Detail hesla - Deprese

Deprese



Slovníková definice
Pro depresi jsou typické poruchy nálady (smutná nálada, neschopnost prožívat radost – anhedonie, ztráta zájmů, nižší motivace pro jakoukoliv aktivitu, apatie nebo anxieta), poruchy myšlení a vnímání (snížená koncentrace, nerozhodnost, ztráta sebevědomí, pocity viny, beznaděj, přání zemřít, sebevražedné myšlenky), poruchy psychomotoriky (retardace až stupor, nebo agitace až nekontrolovatelná hyperaktivita).


Plná definice

Epidemiologie

Ve vyspělých státech současného světa představují deprese nejčastější příčinu ztrát pracovní schopnosti.

U afektivních poruch se setkáváme v zásadě se dvěma syndromy: depresivním (častěji) a manickým. Hovoříme pak o depresivní nebo manické epizodě.

Pro depresivní epizodu jsou typické poruchy nálady (smutná nálada, neschopnost prožívat radost – anhedonie, ztráta zájmů, nižší motivace pro jakoukoliv aktivitu, apatie nebo anxieta), poruchy myšlení a vnímání (snížená koncentrace, nerozhodnost, ztráta sebevědomí, pocity viny, beznaděj, přání zemřít, sebevražedné myšlenky), poruchy psychomotoriky (retardace až stupor, nebo agitace až nekontrolovatelná hyperaktivita).

U dvou třetin depresivních jedinců jsou přítomny úvahy o ukončení života.

Velmi často si postižený stěžuje na tělesné obtíže jako nespavost nebo zvýšená spavost, snížená nebo zvýšená chuť k jídlu, snížená sexuální apetence. Bývá narušena vitalita člověka, objevuje se snadná unavitelnost, chronická únava, snížený pocit životní energie.Pacienti si stěžují na různé bolesti, pálení, pocity tlaku, zimy, těžké končetiny stejně jako nepříjemné viscerální prožitky z oblasti kardiovaskulární, gastrointestinální či jiné.

Abychom mohli mluvit o depresivní epizodě, musí být obtíže přítomny minimálně 2 týdny. Podle intenzity příznaků rozlišujeme formy mírné, střední a těžké.

Deprese může nabývat různých charakteristik.

U mladých lidí častěji vidíme atypickou depresi s vegetativními symptomy, zvýšenou spavostí a zvýšenou chutí k jídlu. Pro sezonní poruchu nálady je typické, že se rozvíjí na podzim, přetrvává přes zimu a na jaře obvykle mizí.

O sekundární depresivní poruše hovoříme tehdy, když její příčinou je jiná duševní nebo tělesná choroba, jako třeba postpsychotická (postschizofrenní) deprese, ale také deprese u karcinomů např. pankreatu, plic či zažívacího traktu, při užívání některých léků (léky obsahující reserpin vyvolají u 15 % léčených pro hypertenzi depresivní epizodu).

Nejčastěji dochází u jednoho pacienta k rozvoji pouze depresivních epizod. Pak mluvíme o periodické (rekurentní) depresivní poruše. Pakliže se střídají jak epizody depresivní, tak manické, jde o bipolární afektivní poruchu. Výskyt pouze manických epizod u jednoho člověka je velmi vzácný a někteří pochybují o samostatné existenci tohoto syndromu.

Příčiny vzniku afektivních poruch jsou jak biologické tak psychosociální. Nejčastěji se jedná o etiopatogenezi smíšenou. Biologická zátěž bývá nalézána častěji u forem bipolárních. 25 % příbuzných s maniodepresivitou trpí nějakou formou afektivní poruchy, u unipolární deprese je to jen 20 % a u kontrolních osob pouze 7 %.

Bylo opakovaně prokázáno, že v mozku depresivních nemocných je nedostatek jednoho nebo více biogenních aminů (noradrenalin, serotonin, dopamin). Naopak mánie je spojena s jejich relativním přebytkem.

U řady somatických chorob bývá výskyt deprese častější. Jedná se např. o některé endokrinopatie (hypotyreóza, Addisonova choroba), o infekční choroby, jako třeba hepatitida, mononukleóza, endokarditida, o degenerativní onemocnění (Alzheimerova choroba, roztroušená skleróza, Parkinsonova choroba), stejně jako pyelonefritida, lupus erythematodes nebo pankreatitida.

V anamnéze pacientů s afektivní poruchou zjistíme zvýšený výskyt různých stresových a tzv. negativních životních událostí, jako jsou např. ztráta blízkého příbuzného, ztráta zaměstnání, závažné změny v sociálním statutu. Zdá se přitom, že pozitivní události a sociální podpora postiženého působí v opačném směru.

Některé typy osobnosti nebo charakterové vlastnosti též zvyšují riziko vzniku afektivních obtíží. Jedná se např. o rigiditu, obsedantnost, dominanci nebo závislost. Byl popsán tzv. melancholický typ osobnosti, kdy bývá zaznamenán zvýšený smysl pro pořádek, pro výkonnost a je rozvinuta závislost na blízkých osobách.

Periodická (rekurentní) depresivní porucha

Tato porucha začíná obvykle ve 3. decenniu a postihuje dvakrát častěji ženy než muže. Její celoživotní prevalence se odhaduje na 4 až 19 %. Neléčena trvá jedna epizoda v průměru 6 měsíců. Asi 50 % postižených má během svého života pouze jednu epizodu, která se zhojí ad integrum. Ve 20 % případů dochází k výskytu opakovaných epizod, ve 30 % se obtíže chronifikují. Deprese může mít letální průběh. Bylo zjištěno, že asi 15 % postižených spáchá sebevraždu. Proto je u každého depresivního pacienta nutno pátrat po suicidálních myšlenkách, po předchozích sebevražedných pokusech, pocitech beznaděje.

Je známo, že až polovina postižených depresí, kteří jsou v péči lékaře první linie, nejsou správně diagnostikováni. Je to především proto, že jak pacient, tak lékař obvykle nehovoří rádi o psychických problémech, ale soustřeďují se na tělesné obtíže. Přitom depresivní pacient má sklon zvýrazňovat své tělesné stesky. Ve vyhraněném případě tzv. maskované deprese jsou tělesné symptomy zcela v popředí. Zvláště u těch pacientů, kde stížnosti jsou vágní, nevyhraněné, o kterých víme, že se v nedávné době rozvedli, ztratili blízkého příbuzného, ztratili práci, bychom měli podrobně zvážit možnost přítomnost afektivní poruchy.

Bylo dokázáno ve 42 studiích, že 30% pacientů léčených pro chronickou bolest má deprese.

Tíže bolesti koreluje s tíží deprese. Trvající bolest vede k nižší efektivitě antidepresivní léčby. Pacienti s komorbidní depresí a bolestí častěji suicidují. Deprese zintenzivňuje vnímání chronické bolesti (Campbell et al., 2003). Jak neurobiologické (substance P, interleukiny), tak psychologické faktory zprostředkovávají vazbu mezi depresí a bolestí. Čím více tělesných příznaků pacient popisuje tím je větší pravděpodobnost depresivní poruchy. Ve studii 1146 pacientů s depresí 69 % vůbec nepopisovalo psychické příznaky, jejich stesky byly pouze somatické (Kroenke et al., 2003)

Terapie

Hlavním metodami léčby deprese jsou antidepresiva, systematická psychoterapie, elektrokonvulze a další biologické postupy.

Antidepresiva

Při jejich správném podávání dochází během několika týdnů k dobrému efektu u 60–80 % léčených. Proto se při volbě léků řídíme především tím, zda pacient nebo jeho blízký příbuzný byli již v minulosti antidepresivně léčeni a který z léků jim pomohl. Je pravděpodobné, že stejný lék bude i v daném případě efektivní. Pakliže takovéto informace nemáme k disposici, řídíme se tím, jaká je pravděpodobnost, že pacient bude antidepresivum i z hlediska dlouhodobého dobře snášet a tak bude i při léčbě kvalitně spolupracovat. Nejdražší antidepresiva jsou pochopitelně ta, která pacient nebere.

Ještě nedávno byly zlatým standardem klasická tricyklická antidepresiva (TCA). Vzhledem k jejich poměrně intenzivním vedlejším účinkům, které souvisí s jejich anticholinergním, antihistaminergním a anti-alfa-1-adrenergním působením, jako jsou třeba útlum, přibírání na váze, sucho v ústech, zácpa, sexuální dysfunkce, je pravděpodobnost přerušení léčby pacientem poměrně vysoká. Tyto léky mohou především u starších či jinak somaticky nemocných pacientů vyvolat i závažnější komplikace jakou jsou srdeční arytmie, zmatenost, retence moče. Jejich problémem je i ten fakt, že jsou relativně často při podávání nepsychiatry poddávkovávány. Některé novější preparáty, jako např. venlafaxin nebo milnacipram, což jsou látky typu SNRI (Serotonin Noradrenalin Reuptake Inhibitor) mají možná rychlejší nástup efektu, méně vedlejších účinků, vyšší pravděpodobnost dosažení plné remise a jsou bezpečnější než TCA při předávkování.

V současné době jsou nejvíce používány látky typu SSRI (Specific Serotonin Reuptake Inhibitors) Bylo prokázáno, že jsou stejně účinné jako TCA, mají však méně vedlejších příznaků a možných komplikací. Výhodou je jejich nekardiotoxicita, relativní bezpečnost při předávkování a podávání účinné dávky hned od počátku. Vítáno bývá také to, že většinou pacienta netlumí. Antidepresiva typu SSRI jsou užitečná nejen při léčbě tělesných příznaků u pacientů s depresí, ale také u depresivních příznaků pacientů s chronickou bolestí. (sertralit)

Inhibitory monoaminooxydázy (IMAO) patří mezi klasická antidepresiva s prokázaným dobrým efektem. Problematická zůstává jejich interakce s tyraminem obsaženým v potravě (sýry, červená vína, nakládané a uzené maso, vnitřnosti) a s některými sympatomimetickými a serotoninergními látkami, jako třeba i s běžnými dekongestivy. Tyto kombinace mohou vyvolat potenciálně fatální hypertermii a hypertenzní krizi a zvyšují riziko infarktu myokardu a iktu. V současné době nemáme žádný preparát tohoto typu na našem trhu.

Novější látky typu RIMA (reverzibilní inhibitory monoaminooxydázy typu A) tyto škodlivé interakce prakticky ztratily. Jsou proto vhodnější alternativou antidepresivní léčby. Jejich nejčastější vedlejší účinky jsou sucho v ústech, somnolence, bolesti hlavy, závratě a psychomotorická agitovanost. RIMA bývají často používány u atypických depresí nebo u únavového syndromu.

V současné době máme k dispozici i další moderní preparáty, které doplňují náš terapeutický rejstřík. Jedná se o reboxetin (NRI – látka blokující zpětné vychytávání noradrenalinu), remeron (látka typu NaSSA – stimulující centrální noradrenergní a serotoninergní aktivitu při blokování 5HT2 a 5HT3 receptorů, což se projevuje příznivějšími terapeutickými a méně častými vedlejšími účinky), bupropion SR (NDRI – látka blokující zpětné vychytávání noradrenalinu a dopaminu, používaná též při léčbě závislosti na nikotinu) či Trazodon (SARI – látka se zdvojeným serotoninovým účinkem, to je inhibice zpětného vychytávání a blokáda 5HT2 receptorů). Oblíbené v léčbě lehkých depresí jsou též extrakty z třezalky.

Některé somatické choroby mají vliv na volbu antidepresiva. U pacientů s kardiálními obtížemi nebudeme dávat TCA a rozhodneme se spíše pro SSRI, trazodon, bupropion nebo mirtazapin. U epileptiků upřednostníme ty léky, které nesnižují záchvatový práh, což jsou hlavně reboxetin, RIMA, event. SSRI. U starších pacientů se spíše vyhneme preparátům s více vedlejšími účinky (cave anticholinergní TCA, např. amitriptylin) a podáme nejčastěji SSRI, venlafaxin, moklobemid nebo mirtazapin. Pacientům, u kterých se obáváme předávkování, naordinujeme opět nejspíše SSRI. Musíme mít na mysli, že dvoutýdenní zásoba TCA v terapeutické dávce je při jednorázové konzumaci potenciálně toxická.

Nástup antidepresivního efektu léku obvykle trvá 1–3 týdny. Bývá doporučováno podávat antidepresivum v účinné dávce po dobu 4–6 týdnů. Teprve potom, při nezlepšení stavu, je vhodné vyzkoušet jiný lék nebo léky kombinovat (např. s lithiem, trijodtyroninem apod.), případně indikovat další diagnostické a terapeutické postupy. Toto však musí provádět specialista – psychiatr. Mezi nejčastější příčiny nelepšení se duševního stavu patří příliš nízká dávka podávaného antidepresiva (zvláště u TCA). Musíme proto u části našich pacientů dávku postupně zvyšovat a dostat se eventuálně až na její maximum. Stejně důležitá je spolupráce s pacientem a jeho kompliance s léčbou (bylo zjištěno, že 20–30 % pacientů léčených lékaři první linie pro depresi ordinované léky vůbec nebere!!!). V těchto případech je třeba zlepšit náš vztah s pacientem, přesvědčit ho o výhodách léčby a také spolupracovat v tomto směru s jeho rodinnou.

I když dosáhneme během několika týdnů léčby plné remise obtíží (což je primárním cílem léčby), je krajně nevhodné léky vysadit. Bylo prokázáno, že pokračovací antidepresivní terapie trvající minimálně 4–7 měsíců značně snižuje riziko relapsu obtíží.

V těch případech, kdy se jedná o opakované epizody depresivních obtíží (3 a více), nebo kdy pacient prodělal 2 epizody, které proběhly náhle, intenzivně se suicidálními tendencemi během posledních 3 let, došlo k recidivě do 1 roku po předchozím vysazením antidepresiv nebo v případech, kdy někdo z pacientových příbuzných trpí nějakou afektivní poruchou, je pravděpodobnost další epizody skoro 90 %. Proto těmto pacientům doporučíme dlouhodobou udržovací léčbu antidepresivy nebo thymoprofylaktiky. Ta má trvat minimálně 5 let, ale v některých případech prakticky celoživotně. Bylo prokázáno, že nejúčinnější je podávání těch dávek antidepresiv, které pacientovi pomohly při akutní léčbě depresivní epizody. Nižší dávkování nebývá obvykle stejně efektivní

Pakliže dosáhneme a udržíme u pacienta s první nebo druhou nekomplikovanou depresivní epizodou plné remise trvající minimálně 6 měsíců, je vhodná doba k pozvolnému vysazení medikace. V případě pacientova souhlasu snižujeme postupně dávky podávaného antidepresiva po dobu minimálně 8 týdnů, abychom zabránili příznakům z vysazení, mezi které patří např. nespavost, různé bolesti, nauzea a návrat depresivních obtíží. Je třeba přitom pacienty bedlivě poučit o tom, že v případě návratu obtíží, je okamžitě nutné znovu zahájit antidepresivní léčbu.

V léčbě depresí se používají též různé speciální psychoterapeutické techniky, jako jsou kognitivně behaviorální, interpersonální, rodinná a krátká psychodynamická psychoterapie. Jejich dobrý efekt při samostatném užití byl prokázán většinou pouze u lehčích forem depresí zvláště tam, kde pacient má hodně problémů v oblasti psychosociální. Samozřejmě, že je možné kombinovat systematickou psychoterapii s farmakoterapií. Je to vhodné zejména v těch případech, kdy předchozí léčba byla neúspěšná, průběh je chronický s nekvalitními remisemi a kde se chceme zaměřit jak na redukci symptomů, tak na řešení psychosociálních problémů.

V situacích, kde se jedná o hlubokou depresi s nebezpečím sebevraždy, pacient odmítá přijímat pití a jídlo, jsou přítomny výrazné psychotické příznaky, narušení psychomotoriky, které nereagovalo na více než jedno antidepresivum, je plně indikováno použití elektrokonvulzí. Ty se provádějí během hospitalizace po předchozím somatickém vyšetření ve spolupráci s anesteziology (celková anestezie, myorelaxace).

Máme k dispozici i další biologické léčebné postupy, jako jsou fototerapie, nověji repetitivní transkraniální magnetická stimulace mozku či vagová stimulace.

Výsledek léčby pacienta s depresivní poruchou závisí zásadním způsobem na naší schopnosti navázat kvalitní vztah s pacientem a získat ho pro léčbu.


Autor: Redakce


Literatura:
Raboch J., Pavlovský P.: Psychiatrie, 3. vydání, Triton 2003
Herman E.: Deprese u pacientů trpících bolestí a bolest jako symptom deprese, seminář Komplexní léčba bolesti 2007

Design and code by webmaster