Detail hesla - Neuropatická bolest

Neuropatická bolest



Slovníková definice
Primární léze či dysfunkce periferního nebo centrálního nervového systému vedoucí k hyperaktivitě nociceptivních neuronů nebo k dysbalanci mezi bolestivými a nebolestivými vstupy do CNS. Tento typ bolesti nevyžaduje stimulaci bolestivých receptorů, i když jejich současná stimulace může tuto bolest zvýrazňovat.

Plná definice

Některé klasifikace používají označení neurogenní bolest a rozlišují centrální a periferní neurogenní bolest. V české literatuře je často označení neuropatická bolest spíše synonymem bolesti vzniklé na úrovni PNS (tedy periferní neurogení bolesti).

Neuropatická bolest může být spontánní, na stimulu nezávislá, nebo vyvolaná, na stimulu závislá (alodynie a hyperalgezie). Spontánní bolest zjišťujeme anamnesticky. Vyvolanou bolest ozřejmí senzitivní stimulace během objektivního vyšetření citlivosti. Spontánní a vyvolaná bolest se často kombinují u téhož jedince.

Lze rozlišit 4 základní typy spontánních senzitivních symptomů

  • parestezie
  • dysestezie
  • trvalou pálivou bolest
  • paroxyzmální lancinující bolest

Hyperalgezie označuje zvýšenou citlivost a snížený práh k bolestivým stimulům nadprahové intenzity: bolestivý stimulus vyvolá bolest vyšší intenzity než je obvyklé.

Alodynie označuje vyvolání bolesti podnětem, který bolest obvykle nevyvolá (např. dotyk). Předpokládá se, že pálivá bolest a hyperalgezie jsou zprostředkovány vlákny typu A delta a C, zatímco parestezie/dysestezie a alodynie vlákny typu A beta.

Termín hyperpatie pak označuje nadměrnou bolestivou reakci na nebolestivé či mírně bolestivé a často opakované podněty při současně zvýšeném prahu. Současně může být přítomna i alodynie, hyperestezie, hyperalgezie nebo dysestezie.

Z hlediska doby trvání bolesti rozlišujeme bolest akutní a chronickou.

Akutní bolest trvá několik dnů či týdnů a je obvykle dobře lokalizovaná (kromě bolesti viscerální). Jde o symptom poškození tkáně úrazem nebo chorobou a má pozitivní biologický signální význam, při vyšší intenzitě však představuje pro organismus velkou psychickou zátěž. Je obvykle nociceptivní, jen vzácně neuropatická (např. herpes zoster). Kauzální léčba zaměřená k úpravě poškození spolu s účinnou symptomatickou analgetickou léčbou vede zpravidla k odstranění akutní bolesti.

Chronická bolest trvá déle, zpravidla více než 3 měsíce (podle některých kritérií 6 měsíců). Obvykle není jasný kauzální vztah mezi poškozením tkáně a bolestí, intenzita bolesti je často neúměrná vyvolávajícímu podnětu a bolest je obvykle hůře lokalizovaná. Nemá signální význam, ale jde o určitý syndrom či nabývá charakteru nemoci, mírnění bolesti je tedy cílem léčby. Chronická či rekurentní bolest může být jak neuropatická, tak (malignita, artróza, artritida). V jejím rozvoji hrají roli sociální a psychologické faktory.

Neuropatické bolestivé syndromy lze dále klasifikovat podle různých kritérií:

  • lokalizace nervového postižení,
  • patofyziologických mechanismů,
  • etiologie.

Základní anatomické dělení rozlišuje periferní neuropatickou (neurogenní) a centrální neuropatickou (neurogenní) bolest.

Klasifikace založená na patofyziologických mechanismech může být prakticky užitečná jednak proto, že u chronické neuropatické bolesti je často příčina původního postižení odeznělá či dokonce není známa, ale i s ohledem na léčbu, neboť jednotlivé léčebné postupy či lékové skupiny predilekčně ovlivňují jeden ze známých patofyziologických mechanismů.

Hlavní patofyziologické mechanismy neuropatické bolesti

  1.  Patologická senzitizace a generování ektopických impulzů v primárních aferentních nociceptivních vláknech. Po postižení C nociceptorů dochází k zvýšené citlivosti nervových terminál k chemickým, termickým a mechanickým stimulům i bez přítomnosti akutního poškození či zánětu (abnormální periferní senzitizace) Regenerující novotvořené výhonky („sprouts“) po transekci axonů získají schopnost spontánní ektopické aktivity. Ta je rovněž generována v blízkosti ganglií zadních rohů, kde dochází ke zvýšené expresi mRNA pro napěťově řízené sodíkové kanály. Akumulace sodíkových kanálů snižuje práh pro generování akčního potenciálu a je předpokládaným mechanismem vzniku spontánní aktivity. Abnormálně hyperaktivní či senzitizované primární aferentní nociceptory mohou být odpovědné za spontánní bolest, statickou mechanickou a tepelnou alodynii a hyperalgezii vyvolanou píchnutím špendlíkem a horkými podněty (viz syndrom senzitizace polymodálních C nociceptorů). Tyto symptomy jsou přítomny v primární senzitivní zóně odpovídající postiženým či senzitizovaným primárním aferentním vláknům.
  2. Centrální senzitizace. V důsledku periferní senzitizace dochází na úrovni zadních rohů k prolongované zvýšené citlivosti vůči nociceptivním stimulům. Navíc se rozšiřuje recepční pole neuronů zadních rohů (centrální senzitizace). Je fyziologickou a reverzibilní reakcí nepostiženého nervového systému. Vzniká zřejmě působením glutamátu a substance P, které jsou uvolňovány C-nociceptory a působí na postsynaptickou membránu neuronů zadních rohů. Kromě funkčních změn synaptického spojení dochází i k anatomické synaptické reorganizaci v zadních rozích. Důsledkem je schopnost A beta aferentních vláken aktivovat sekundární bolestivé neurony. Centrální struktury, tj. zadní rohy či talamus, pokud jsou bombardovány bolestivými stimuly, se mohou stát autonomně hyperaktivní a zůstávají aktivní i po přerušení periferní dráhy. Přerušení periferních nervů tak může vyvolat bolest i v analgetických oblastech (anaesthesia dolorosa, „deafferentation pain“). V experimentu u deaferentovaných zvířat začnou neurony laminy zadních rohů míšních nepravidelně vybíjet i při absenci stimulace. Později výboje vymizí v míše, ale je možné je zaznamenat v talamu.
  3. Ektopické výboje vznikající v místě postižení bolestivých aferentních vláken (A delta a C) jsou asociovány se zvýšenou akumulací sodíkových kanálů. Vedou ke spontánní bolesti (fenomén analogický paresteziím a dysesteziím vznikajícím ektopickými výboji v A delta vláknech) a lze jej vyvolat mechanickou stimulací postiženého nervu (Tinelův příznak) nebo jeho protažením (Laségueův test).
  4. Bolest s podílem sympatoadrenergního systému. Fyziologicky nejsou aferentní vlákna citlivá vůči katecholaminům. Po jejich postižení však dochází k expresi alfa-adrenergních receptorů v membráně jak periferních terminál, tak gangliových buněk zadních rohů, navíc postgangliové sympatické neurony pučí do okolí ganglií zadních kořenů. Blokáda sympatické inervace v postižené oblasti vede k snížení neuropatických symptomů.

Klinické bolestivé syndromy

1.    Periferní neuropatické bolestivé syndromy

Lokalizované neuropatie

Z hlediska lokalizace jde o mononeuropatie, plexopatie či radikulopatie. Pro bolest záchvatového charakteru v distribuční oblasti jednotlivého nervu se používá termín neuralgie.

  • Kraniální neuralgie: nejvýznamnější je neuralgie trigeminu, mnohem vzácnější neuralgie glosofaryngiku – blíže viz Kraniální nervy.
  • Kompresivní syndromy – syndrom karpálního nebo tarzálního tunelu, metatar­zalgie (Mortonova neuralgie), meralgia paresthetica (komprese n.cutaneus femoris lateralis); kompresivní charakter má i většina radikulopatií.
  • Fokální (multifokální) diabetické neuropatie – patří sem zejména torakoabdominální neuropatie a proximální amyotrofie (lumbosakrální radikulople­xopatie).
  • Pooperační neuropatické bolesti mohou vzniknout po mastektomii, torako­tomii, blokové resekci krčních uzlin, nefrektomii, po amputacích.
  • Infekční, resp. postinfekční neuropatie – postherpetické neuralgie, vznikající po postižení senzitivního ganglia a míšního kořene či kraniálního nervu v důsledku reaktivace virem varicella-zoster nebo borelióza.
  • Neuropatie u vaskulitid – periferní postižení často imponuje jako vícečetné postižení jednot­livých periferních nervů (mononeuropatia multiplex) a bývá často spojeno s bolestmi.
  • Plexopatie: nejčastější je postižení brachiálního plexu; idiopatická brachiální plexopatie je pro charakteristickou přítomnost bolesti také označována jako neuralgická amyo­trofie. Bolest bývá i u plexopatií při nádorové infiltraci či v důsledku postradiačního postižení.
  • Radikulopatie: bolest je kardinálním příznak em léze zadního kořene, vyzařuje v postiženém dermatomu. Bolest radikulárního charakteru je i součástí syndromu kaudy ekviny na rozdíl od syndromu míšního konu.
  • Bolesti vznikající po poranění periferního nervu i jiných tkání a také bez předchozího traumatu a dále charakteristické podílem sympatiku na udržování bolesti jsou označovány jako komplexní regionální bolestivé syndromy („Complex regional pain syndromes– CRPS, dříve algodystrofický syndrom, kauzalgie, reflexní sympatická dystrofie). Odlišuje se typ I (bez předchozího traumatu) a II (po předchozím traumatu).

Symetrické polyneuropatie

K bolestem dochází především tam, kde je v popředí postižení tenkých myelinizova­ných a nemyelinizovaných vláken – tzv. neuropatie tenkých vláken („ small fiber neu­ropathy“). Klinicky se manifestuje kromě bolesti či dysestezií lokalizovaných obvykle distálně na dolních končetinách („burning feet“ syndrom) postižením algické a termické citlivosti, zatímco dotyk a propriocepce mohou zůstat nepostižené. Výbavné mohou zůstat myotatické reflexy a normální může být i EMG nález odrážející funkci silně myelinizovaných rychle vedoucích vláken. Dysfunkci tenkých somatických vláken (A-delta a C) je možno ověřit testováním prahu termické citlivosti, jejich postižení a zvláště ztrátu i imunohistochemickým znázorněním a kvantifikací volných axonových terminál v epidermis a subepidermis. Velmi často bývají současně postižena i tenká autonomní vlákna, jejichž postižení lze testovat řadou farmakologických, elektrofyziologických a klinických testů.

Etiologické spektrum neuropatie tenkých vláken je obdobné jako u neuropatie silných vláken, příčina však zůstává často idiopatická. K nejčastějším příčinám neuropatie tenkých vláken patří diabetes, chronický alkoholismus, porfyrie, amyloidóza, systémové vaskulitidy. Častěji než s „čistou“ neuropatií tenkých či silných vláken se však setkáváme s kombinovaným postižením obou typů vláken. Bolest je častým příznakem u Guillainova-Barréova syndromu, spíše však v důsledku radikulárního postižení.

Hereditární senzitivní a autonomní neuropatie (HSAN) jsou klasifikovány na několik typů (zatím I–V). Bolesti jsou přítomny pravidelně u autozomálně dominantního typu I.

Senzitivní neuronopatie vzniká postižením gangliových buněk ganglií zadních míšních kořenů. Probíhají akutně či subakutně, postižení je často asymetrické, etiologicky jde nejčastěji o paraneoplastickou nebo vaskulitickou neuropatii či o idiopatickou formu.

2.    Centrální neurogenní bolestivé syndromy

Pro neurogenní bolesti vzniklé postižením CNS je typické, že se vyskytují téměř vždy v oblasti, kde je rovněž přítomen senzitivní deficit.

K nejčastějším příčinám patří míšní léze, a dále pak z hlediska etiologie stavy po iktu a roztroušená skleróza mozkomíšní.

Cervikální radikulomyelopatie je provázena třemi typy bolestí:

  • lokální bolestí v cervikální oblasti vyvolané lokálními degenerativními změnami páteře;
  • komprese kořene vede k radikulární bolesti v dolních cervikálních segmentech;
  • komprese míchy může vyvolat bolest vyzařující podél páteře a do dolních končetin z léze spinotalamického traktu.

U transverzální míšní léze mohou být přítomny bolesti pod místem léze; mechanismem může být deaferentace a s ní související změny v aktivitě neuronů ve vyšších etážích CNS, zejména v talamu, či v případě inkompletní léze zachovaná funkce zadních provazců nebo skrytá léze kaudy či konu míšního.

Po ischemické cévní mozkové příhodě postihující zejména talamus (dříve talamický syndrom), ale i jiné oblasti mozku (parietální lobulus, kmen, mozeček) se objeví bolesti na kontralaterální polovině těla, současně s mechanickou a termickou hyperalgezií. U všech jde o lézí spinotalamického traktu a relativní zachování dotyku, vibrace a propriocepce. Je postiženo až 8% nemocných po CMP.

U Wallenbergova laterálního oblongátového syndromu je ztráta algické a termické citlivosti na kontralaterální polovině těla a obvykle i na ipsilaterální polovině obličeje, která může být provázena spontánní bolestí.

Existuje vzácná vrozená necitlivost (insenzitivita) pro bolest, vyskytující se u kongenitálních senzitivních a autonomních neuropatií, a dále čistá kongenitální analgezie (také kongenitální indiference bolesti), což je neschopnost identifikovat defekt v senzitivních receptorech kůže, periferních nervech nebo i dalších ascendentních senzitivních drahách.

Hemiasomatognózie pro bolest je přítomna u některých lézí parieto-okcipitální oblasti jedné hemisféry. Při bolestivém podnětu na straně kontralaterální k lézi začne po určité době pacient sténat, je agitovaný, a hlásí nesnesitelný dyskomfort, ale není schopen identifikovat zdroj a nemá snahu se bolestivého podnětu zbavit.

Asymbolie pro bolest: nemocný je schopen identifikovat jednotlivé typy bolestivých stimulů navzájem a odlišit od dotykových stimulů, ale nereaguje emočně, motoricky, verbálně či změnou chování na bolest, protože nevnímá nepříjemný charakter stimulu. Bývá součástí širšího syndromu, včetně kombinace senzorické afázie, poruchy tělesného schématu a dezorientace v prostoru. Současná interpretace této poruchy předpokládá poruchu transkortikální integrace. U několika verifikovaných lézí šlo o lezi gyrus marginalis a dalších částí dominantního parietálního laloku.

Farmakologická léčba bolesti

V některých případech terapeutická látka blokuje přenos bolesti přímo prevencí aktivace nociceptorů v periferii. Kyselina acetylosalicylová a další nesteroidní antiflogistika inhibují proces syntézy prostaglandinů v tkáních. Další analgeticky působící látky mohou blokovat či modulovat transmisi bolestivých impulzů v CNS fyziologickou aktivací endogenních analgetických systémů. Morfin způsobuje analgezii jako agonista opioidních receptorů v zadních rozích míšních, které jsou normálně aktivovány endogenními opioidy. Opioidy mají rovněž mohutný vliv na afektivní komponentu bolesti. Endogenní analgetický systém může být aktivován elektrickou stimulací, akupunkturou či placebem. Serotoninergní neurony hrají zřejmě také roli v modulaci bolesti. Tricyklická antidepresiva blokují zpětné vychytávání („reuptake“) serotoninu i noradrenalinu, a tak zvyšují aktivitu tohoto transmiteru na synapsích a facilitují činnost endogenního serotoninergního a noradrenergního analgetického systému

Neopioidní analgetika

Do této skupiny patří paracetamol a nesteroidní antiflogistika (NSA). Jsou vhodné u nociceptivní bolesti lehké a střední intenzity, zejména při postižení kostí a kloubů nádorového, zánětlivého či degenerativního charakteru. Hlavním mechanismem účinku je inhibice syntézy prostaglandinů, snižující nociceptivní stimulaci. Mají centrální antipyretický účinek, není jasný jeho podíl na útlumu bolestí. I když není obecně efekt NSA u neuropatické bolesti velký, přesto může hrát zánět, a tedy i léčba NSA určitou roli. Pro dosažení protizánětlivého efektu jsou nutné dávky vyšší než pro efekt analgetický, současně však dochází k zvýšení rizika nežádoucích účinků.

  • Zánět tkáně může zhoršovat kompresi nervu a tím vést k neuropatické bolesti. Příkladem je komprese kořene u hernie disku. Zánět může trvat mnohem déle než původní poranění.
  • Zánět nervové tkáně samotné může vyústit v neuropatickou bolest (Guillainův-Barréův syndrom a další zánětlivé neuropatie, roztroušená skleróza). Role NSA v ovlivnění zejména imunitně navozeného zánětu je však sporná.
  • Poranění nervů může vést k uvolnění zánětlivých mediátorů vedoucích k neurogennímu edému (např. histaminu).

Výhodou NSA je, že jsou nenávyková.

Opioidy

Obecně platí, že jsou účinnější u nociceptivní bolesti, zejména pooperační a nádorové. Od NSA se liší mechanismem účinku a profilem nežádoucích účinků, proto se obě lékové skupiny vhodně kombinují. Kodein je prototypem slabého opioidního analgetika, morfin pak silného opioidu; efekt je krátkodobý, trvající 4 hodiny. U chronických bolestivých syndromů jsou vhodné preparáty s protrahovaným účinkem. K nejzávažnějším nežádoucím účinkům patří zácpa, dysforie a nauzea. Po 1–2 týdnech se vyvíjí tolerance k nežádoucím účinkům, ale může se snižovat i analgetický efekt. U chronického podávání hrozí rozvoj fyzické a psychologické závislosti. Mechanismus obou typů závislosti je odlišný, riziko psychologické závislosti je malé (1%), zvyšuje se u uživatelů drog.

U chronické neuropatické bolesti byl efekt opioidů prokázán, ale jejich použití je poněkud kontroverzní, zejména vzhledem k možnosti vzniku závislosti při dlouhodobém podávání. Léčba se doporučuje pouze u případů, kde selhaly ostatní postupy. Lékem první volby bývá tramadol, p řed zavedením dlouhodobé léčby pomalu uvolňovanými preparáty je vhodné provést terapeutický test příslušným opioidem ve formě intravenózní infúze.

Adjuvantní (atypická) analgetika

Některé formy neuropatické bolesti nereagují na primární analgetika ani na opioidy, ale vyžadují léčbu adjuvantními analgetiky. Většina z nich jsou neuroaktivní substance působící na centrální nebo periferní nervový systém.

Antidepresiva

Tricyklická antidepresiva (TCA) jsou léky patřící k často používaným lékům u neuropatické bolesti s velmi dobře dokumentovaným efektem. Blokují zpětné vychytávání noradrenalinu a serotoninu, které působí jako mediátor v sestupných drahách blokujících bolest a tím zesilují jejich efekt v zadních rozích míšních. Blokují rovněž napěťově řízené sodíkové kanály a alfa-adrenergní receptory. Hlavní nežádoucí účinky antidepresiv jsou podmíněny zejména jejich anticholinergním efektem. Jde o sucho v ústech, somnolenci, zácpu, poruchy paměti, někdy i stavy zmatenosti, přírůstek na váze, mezi méně časté patří retence moči, ortostatická hypotenze, srdeční arytmie a rozmazané vidění. Začíná se obvykle amitriptylinem, vždy malými dávkami 10 – 25 mg na noc, čímž se překlene počáteční tlumivý efekt. Dávky se postupně zvyšují podle tolerance, obvykle v týdenních intervalech. Při intoleranci amitriptylinu je možno zkusit imipramin, desipramin či nortriptylin. Efekt amitriptylinu u neuropatické bolesti je dosažen obvykle při dávce 75 – 150 mg/den, což je dávka nižší než dávka nezbytná pro dosažení antidepresivního účinku. Pokud se nedostaví efekt při dávce 150 mg/den, je vhodné volit léky druhé a třetí generace či kombinaci s jiným analgetikem. Obecně mají antidepresiva II. a III generace oproti TCA slabší analgetický efekt při méně vyjádřených nežádoucích účincích. Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) nemají vliv na neuropatickou bolest, ale zlepšují depresi, která je často u bolesti přítomna.

Antikonvulziva

Pohled na bolest je do jisté míry podobný jako u epilepsie: jde o abnormální aktivitu periferního či centrálního nervového systému. Předpokládá se, že antikonvulziva snižují spontánní neuronální výboje účinkem na iontové kanály nebo neurotransmitery a mohou tak mít obdobný efekt na abnormální výboje bolestivých vláken. K předpokládaným mechanismům ovlivnění iontových kanálů antikonvulzivy patří prodloužená inaktivace sodíkových kanálů (karbamazepin, fenytoin, lamotrigin, topiramát, valproát), prodloužená aktivace chloridových kanálů přes GABA receptor (vigabatrin, topiramát, valproát) či přímým efektem na kanál (barbituráty, benzodiazepiny) či možná modulace vápníkového kanálu (gabapentin).

Antikonvulziva jsou účinná zejména u neuropatické bolesti, spojené s abnormálními neuronálními výboji a u deaferentační bolesti.

Používá se především karbamazepin, který je lékem první volby zejména u neuralgie trigeminu. Z dalších antikonvulziv je to fenytoin, klonazepam či deriváty kyseliny valproové (v kombinaci s amitriptylinem). Efekt karbamazepinu (a obdobně i mexiletinu) je možno přibližně otestovat infúzí lokálního anestetika lidokainu. Mezi nejčastější nežádoucí účinky karbamazepinu patří závrať, ospalost, únava, někdy neklid, ataxie, diplopie, nystagmus, rozmazané vidění a kardiální poruchy (je kontraindikován u atrioventrikulárních blokád a hypersenzitivity na tricyklická antidepresiva). Karbamazepin rovněž antagonizuje účinek dikumarolových antikoagulancií. Mezi nežádoucí účinky déletrvajícího užívání fenytoinu patří poruchy rovnováhy, ataxie, závratě, nystagmus, třes, gingivální hyperplazie, poruchy hematopoetického systému a osteopatie. Mezi nežádoucí účinky kyseliny valproové patří tremor, přírůstek na váze, dyspepsie, nauzea a alopecie.

V poslední době byl prokázán i příznivý analgetický efekt některých antiepileptik III. generace. Jde především o gabapentin, jehož efekt byl prokázán i randomizovanými studiemi. Měl by být indikován již jako lék druhé volby u neuralgie trigeminu (včetně postherpetické) a bolestivé diabetické neuropatie. Počáteční dávka gabapentinu je 300 mg, během týdne se doporučuje zvyšovat až na 900 mg/d, maximální dávka dle tolerance se udává 1600 až 2400 mg/d, ale někdy byl gabapentin podáván i v dávce 3600 mg/d. Mezi nežádoucí účinky patří somnolence, závratě a někdy ataxie.

Z dalších antiepileptik této skupiny byly použity u neuropatické bolesti lamotrigin a topiramat, ale jejich skutečné účinky je třeba ještě potvrdit dalšími studiemi.

Kortikosteroidy

Doporučují se rovněž v adjuvantní léčbě neuropatických bolestí, nejčastěji prednison nebo dexametazon, spíše však krátkodobě. Mohou být přínosné u zánětlivých lézí různých tkání (kloubů, cév, kostí, svalů apod.), u kompresivních lézí míšních kořenů a míchy a u lézí spojených s nitrolební hypertenzí, meningeální iritací a vazogenním mozkovým edémem.

Autor: Redakce


Literatura:
Kolektiv autorů. Neurologie 2005. Triton 2005.

Design and code by webmaster