Detail hesla - Syndrom nefrotický

Syndrom nefrotický



Slovníková definice
Soubor klinických znaků a laboratorních nálezů vznikajících v důsledku velké proteinurie. Proteinurie vzniká v důsledku zvýšené permeability glomerulární kapilární stěny pro makromolekuly. U pacientů s tzv. selektivní proteinurií jde převážně o albuminurii, u tzv. neselektivní proteinurie jsou v moči přítomny i bílkoviny s vyšší molekulární hmotností, např. IgG.

Plná definice

Etiopatogeneze

Z primárních glomerulopatií se nefrotický syndrom vyskytuje nejčastěji u tzv. minimálních změn glomerulů, fokálně segmentální glomerulosklerózy a membranózní nefropatie, ze sekundárních glomerulopatií patří k nejčastějším příčinám nefrotického syndromu diabetická glomeruloskleróza, lupusová nefritida a amyloidóza ledvin.

Etiopatogeneze nefrotického syndromu stále není zcela jasná. Hypoproteinémie je důsledkem proteinurie, která není kompenzována zvýšenou syntézou bílkovin v játrech. Hypercholesterolémie souvisí se zvýšenou syntézou lipoproteinů (VLDL a LDL) v játrech. Otoky byly dříve dávány do souvislosti s hypoproteinémií a nízkým onkotickým tlakem krve, onkotický tlak je ale snížen i v intersticiu a gradient onkotického tlaku mezi intravaskulárním a intersticiálním prostorem je často snížen jen minimálně. Rozhodující příčinou vzniku otoků u nefrotického syndromu je zřejmě zvýšení zpětné resorpce sodíku v distálním nefronu, vztah mezi zvýšenou permeabilitou glomerulární stěny a zvýšenou resorpcí sodíku ale není zcela jasný.

Klinický obraz

Klinicky u nefrotického syndromu dominují otoky, laboratorně zjišťujeme vedle velké proteinurie (> 3,5 g/24 hodin neboli 50 mg/kg hmotnosti) hypoproteinémii, hypalbuminémii a hyperlipidémii (hypercholesterolémii a hypertriacylglycerolémii). Albuminémie klesá často pod 20 g/l, v extrémních případech i pod 10 g/l. Hypercholesterolémie je rovněž obvykle velmi těžká (běžně nad 8 mmol/l a někdy i nad 10 mmol/l).
Nefrotický syndrom ohrožuje nemocné závažnými (zejména trombotickými a infekčními) komplikacemi. U nemocných s déle trvajícím nefrotickým syndromem je značná pravděpodobnost postupné progrese do renální insuficience a (pokud nejsou léčeni statiny) akcelerace aterosklerózy v důsledku těžké hyperlipidémie.
Remisi nefrotického syndromu lze u některých glomerulonefritid (viz výše) navodit imunosupresivní léčbou, u nemocných s diabetickou nefropatií lze alespoň snížit proteinurii antihypertenzní léčbou zejména inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonisty angiotenzinu (viz dále). V této kapitole se zaměříme pouze na ovlivnění symptomů a komplikací nefrotického syndromu.

Terapie

U pacientů s edé­movými stavy, a tedy i u nefrotického syndromu, je důležitá restrikce sodíku v dietě optimálně na 50 mmol/24 h, což však bývá dlouhodobě málokdy tolerováno. Klid na lůžku sice snižuje retenci sodíku a vody, zvyšuje však riziko vzniku tromboembolických příhod, ke kterým jsou pacienti s nefrotickým syndromem predisponováni. Z diuretik dáváme přednost kličkovým diuretikům (furosemid), jejich účinnost ale může být u nefrotického syndromu snížena zejména v důsledku změněné farmakokinetiky (zvýšeného distribučního volumu při hypoalbuminémii se sníženou sekrecí furosemidu v proximálním tubulu). Furosemid lze kombinovat s osmotickými diuretiky působícími v proximálním tubulu (manitol), event. i s thiazidovými diuretiky (hydrochlorothiazidem či chlorthalidonem) a diuretiky šetřícími kalium (amiloridem).

Podávání samotného albuminu se nedoporučuje. Infundovaný albumin u hypoproteinemických osob přechodně expanduje krevní volum ještě výrazněji než u zdravých jedinců s potenciálním rizikem navození plicního edému s následným rychlým únikem albuminu do moči a do intersticia. Současné podání albuminu s furosemidem by mohlo teoreticky zlepšit vylučování furosemidu do moči a zvýšit jeho diuretický účinek, zvýšený diuretický účinek kombinace furosemidu a albuminu ale nebyl přesvědčivě prokázán.

Pacienti s velkou proteinurií jsou často v těžkém katabolismu s velkým hmotnostním úbytkem, který je maskován otoky. Podávání vysokoproteinových diet se ale nedoporučuje. Syntéza albuminu je již stimulována na maximum a vzestup glomerulární filtrace indukovaný proteiny může dokonce zvýšit proteinurii a vést k dalšímu poklesu albuminémie. U pacientů s refrakterním nefrotickým syndromem lze zmírnit otoky redukcí proteinurie inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu či antagonistů angiotenzinu. Proteinurii snižují nespecificky také nesteroidní antirevmatika či cyklosporin, ale obvykle teprve v dávkách, které zhoršují renální funkci a event. mohou navodit až akutní selhání ledvin. Déletrvající těžký nefrotický syndrom ohrožuje nemocného závažnými komplikacemi (viz dále) a může být i důvodem k provedení bilaterální nefrektomie, resp. bilaterální embolizace ledvin. Tento (výjimečný) způsob léčby volíme u pacientů s terapeuticky obtížně ovlivnitelným nebo neovlivnitelným onemocněním ledvin (např. renální amyloidózou), déletrvající těžkou hypoproteinémií (< 20 g/l) a obvykle také již sníženou renální funkcí.

Komplikace

K nejdůležitějším komplikacím nefrotického syndromu patří infekce, hyperkoagulace a hyperlipidémie.

Infekce

Incidence sepse u nefrotického syndromu poklesla po zavedení antibiotik, infekce jsou však stále nejdůležitější příčinou smrti u dětí s nefrotickým syndromem.

Prevencí infekcí je účinná terapie nefrotického syndromu s rychlým navozením remise. Riziko infekcí narůstá s délkou trvání nefrotického stavu a podáváním imunosupresivní léčby. Centrální i periferní kanyly by měly být zaváděny pouze v nezbytných případech. U již přítomné infekce musí být co nejrychleji zahájena terapie parenterálními antibiotiky.

Trombotické komplikace 

Arteriální i žilní trombózy představují zejména u dospělých relativně častou a vážnou komplikaci nefrotického syndromu, jejíž výskyt v souvislosti s terapií kortikosteroidy a diuretiky spíše stoupá. Kortikosteroidy mohou ovlivňovat složení koagulačních proteinů a diuretika mohou zvyšovat krevní viskozitu. V patogenezi hyperkoagulačního stavu u nefrotického syndromu hraje důležitou roli zvýšená agregabilita krevních destiček, zvýšené koncentrace fibrinogenu, faktoru V, VII, zvýšená viskozita krve, event. i snížené koncentrace antitrombinu III.

Prevalence klinicky manifestní žilní trombózy a plicní embolie je u dospělých pacientů s nefrotickým syndromem asi 5 až 10 %, arteriální trombózy v kterékoli lokalizaci jsou podstatně vzácnější než trombózy žilní, velmi typickou komplikací hyperkoagulačního stavu při nefrotickém syndromu (nejčastěji u mužů s membranózní nefropatií) je trombóza renální žíly.

Mezi obecná pravidla profylaxe tromboembolických komplikací u nefrotického syndromu patří: časná mobilizace, prevence a terapie infekce, uvážlivé použití diuretik a prevence dehydratace. Dávky heparinu musí být u nefrotických nemocných k navození účinné antikoagulace zpravidla o něco vyšší pravděpodobně v důsledku snížených koncentrací antitrombinu III. Naproti tomu účinnost warfarinu je zpravidla zvýšená v důsledku vzestupu volné frakce léku při hypoalbuminémii.

Pacienti se symptomatickou trombózou by měli být léčeni antikoagulačně obvyklým způsobem alespoň 6 měsíců, při trvající hypoalbuminémii (pod 25 g/l) by se mělo v terapii pokračovat dlouhodobě. Profylaktické podávání antikoagulancií (warfarinu) všem nemocným s nefrotickým syndromem není indikováno, u nemocných s výraznou hypoalbuminémií (pod 20 g/l) se doporučuje profylaktické podávání nízkých dávek aspirinu (75 mg denně).

U všech nemocných s trombózou renální žíly je vzhledem k vysokému riziku plicní embolie indikována antikoagulační terapie (heparin, dlouhodobě warfarin), která vede u většiny nemocných k rekanalizaci renální žíly.

Porucha metabolismu lipidů

Hypercholesterolémie (často těžká) je typickým laboratorním nálezem u nefrotického syndromu. Pacienti s výraznější hypalbuminémií mají i hypertriglyceridémii, která se také vyvíjí s progresí chronické renální insuficience. Pacienti s nefrotickým syndromem mají také zvýšené koncentrace celkového cholesterolu, u těžší hypalbuminémie je zvýšené i VLDL. HDL bývá normální nebo snížené. Vysoké VLDL a LDL a zvýšený poměr LDL/HDL (obvykle dlouho trvající) často v kombinaci s dalšími kardiovaskulárními rizikovými faktory (např. hypertenzí) jsou příčinou zvýšeného rizika progrese aterosklerózy u nefrotických pacientů. Zvýšeným rizikem ischemické choroby srdeční a infarktu myokardu jsou ohroženi zejména nemocní s refrakterním nefrotickým syndromem a dlouhodobou hyperlipidémií. Po navození remise nefrotického syndromu se hyperlipidémie zpravidla upraví.

Léčba hyperlipidémie (nejlépe statiny) je indikována u nemocných s déletrvajícím nefrotickým syndromem, kteří jsou ohroženi zvýšeným rizikem kardiovaskulárních komplikací a u nichž může hyperlipidémie přispívat i k progresi chronické renální insuficience. Cílový LDL cholesterol by měl být nižší než 2,6 mmol/l. 

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster