Detail hesla - Varikokéla

Varikokéla



Slovníková definice
Abnormální dilatace testikulárních vén v plexus pampiniformis způsobená venózním refluxem. Je vzácná u chlapců mladších 10 let, nejvíce varikokél se objevuje na počátku puberty a je nalézána u 15–20 % adolescentů a dospělých mužů. Vyskytuje se převážně vlevo, v 78–93 %. Pravostranná varikokéla je méně častá, nacházíme ji téměř vždy současně s levostrannou varikokélou, izolovaná je vzácná. Tzv. sekundární varikokéla je projevem nádorového postižení retroperitoneálních orgánů, může se objevit v kterémkoli věku.

Plná definice

Varikokéla může indukovat apoptózu zárodečných buněk na základě zvýšení teploty, omezení účinnosti androgenů či působením nahromaděných toxických látek. Výrazné postižení nacházíme u 20 % adolescentů, abnormální nálezy u 46 % adolescentů, histologické změny jsou podobné v adolescenci a u infertilních mužů. U 35–70 % nemocných je popisováno menší varle, korelace mezi hypoplastickým varletem a patologickým spermiogramem je ale sporná. Řada autorů popisuje obnovení růstu varlete po operaci varikokély u adolescentů, část tohoto jevu byla ale způsobena intratestikulárním otokem po přerušení lymfatických cév varlete. Problémy s fertilitou lze očekávat u 15–20 % adolescentů s varikokélou, přičemž nepříznivý vliv varikokély s časem narůstá. U mužů vyšetřovaných pro primární infertilitu se varikokéla vyskytuje v 17– 41 %, u mužů se sekundární infertilitou až v 80 %.

Operace varikokély u adolescentů je spojena s lepšími parametry spermiogramu. Chybí však prospektivní studie určující i ndikace k operaci již v tomto věku, protože až v 80 % případů operace není nutná. Také u infertilních mužů řada prací prokázala zřetelné zlepšení spermiogramu po operaci, a i přes některé sporné metaanalýzy je operace varikokély indikována v případě mužské příčiny infertility.

Diagnóza

Varikokéla je většinou asymptomatická, může ale vyvolávat bolest. U adolescentů je většinou zjištěna rodiči či pediatry při pravidelné prohlídce, u dospělých je detekována v rámci vyšetření pro infertilitu, dále v rámci nejasných bolestí v oblasti genitálu, u velkých varikokél na ni upozorní sám pacient.

Diagnóza spočívá v nálezu rozšířených a tortuózních vén plexus pampiniformis varlete v poloze pacienta vstoje. Nález se zvýrazní při Valsalvově manévru.

Základní klasifikace varikokély je trojstupňová: I. stupeň – pozitivní při Valsalvově manévru (palpovatelná pouze při provedení Valsalvova manévru); II. stupeň – palpovatelná (bez Valsalvova manévru); III. stupeň – viditelná (na dálku); subklinická – detekovatelná pouze při dopplerovském vyšetření. Klinicky významný je II. a III. stupeň.

Součástí diagnózy je i určení velikosti varlat – palpací, přesněji utrazvukem či orchidometrem. Venózní reflux je potvrzen při dopplerovském vyšetření. K posouzení funkce varlat lze použít LH-RH stimulační test.

Terapie

U části nemocných je indikována chirurgická léčba. Hlavní indikace k operaci v dětském a adolescentním věku jsou: hypoplastické varle, funkčně solitární varle, případně oboustranná hmatná varikokéla. U dospělých nemocných je indikací patologický spermiogram v souvislosti s poruchou fertility. Indikací může být také tělesný či psychologický dyskomfort. Operace spočívá v podvazu dysfunkčních refluktujících žil na suprainguinální, inguinální či subinguinální úrovni. V posledních letech se nejvíce používá mikrochirurgická subinguinální varikokélektomie či její supraingvinální modifikace laparoskopickou či otevřenou cestou. Operace vyžadují optické zvětšení až 20x (pomocí mikroskopu či laparoskopu), současně se chrání lymfatické cévy, aby se zabránilo vzniku hydrokély a patologickému zvětšení varlete (na základě testikulárního edému). Recidivita těchto operací je nižší než 10 %. Alternativou je retrográdní embolizace či sklerotizace plexus pampiniformis, která však má vyšší riziko selhání; neinvazivní metodou je i antegrádní sklerotizace, u které ale může v malém procentu vzniknout atrofie varlete.

Podle recentních prací se zdá, že výše zmíněná lymfatika šetřící operace varikokély mají lepší andrologické výsledky než operace, při kterých se lymfatické cévy varlete přetínají.

R. Kočvara

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Doc. MUDr. Radim Kočvara , CSc.

Design and code by webmaster