Detail hesla - Primárně testikulární poruchy

Primárně testikulární poruchy



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Anorchie (syndrom vymizelých varlat, bilaterální testikulární aplazie, úplná anorchie)

Patogeneze syndromu není jasná. Se zřetelem k fenotypu musíme předpokládat, že k zániku varlat došlo po dokončení regrese Müllerových vývodů a masku­li­ni­zace zevního genitálu, tj. po 14. gestačním týdnu. Případy s ne­gativním H‑Y an­tigenem jsou pravděpodobně vázány na chromozom X a dědí se recesivně. Jiné případy mohou být sporadické.

Postižení vypadají jako normální chlapci. Zevní genitál je při narození mužský: penis je normální velikosti, ale skrotum je prázdné. Obyčejně bývá mylně diagnostikován oboustranný kryptorchismus, až později se zjistí bilaterální nepřítomnost varlat a slepě končící vasa deferentia. Deriváty Müllerových vývodů, tj. vejcovody a děloha, nejsou přítomny. V průběhu dětství penis neroste, v pu­ber­tálním věku se nevyvíjí sexuální ochlupení, růst u neléčených je eunuchoid­ní­.

Laboratorně se zjišťuje nízký testosteron i estrogeny, FSH a LH jsou zvýšené.­ Karyotyp je 46,XY, u některých postižených není prokazatelný H‑Y antigen.

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit oboustranný kryptorchismus, agonadismus, eunuchoidní formy mužského pseudohermafroditismu a jednostrannou anorchii. Anorchie vyžaduje dlouhodobou substituční léčbu androgeny. Inteligence a délka života postižených jsou normální.

Anorchie unilaterální (jednostranná aplazie varlete)

Příčina nepřítomnosti jednoho varlete není obyčejně známa. Uvažuje se o lokálních faktorech, např. trombóze spermatické arterie.

Fenotyp je normální mužský, výjimečně s hypospadií. Rovněž laboratorní nálezy hormonálních hladin jsou jako u normálních mužů, karyotyp je 46,XY a H‑Y antigen je přítomen.

Je‑li přítomné varle sestouplé a normálně vyvinuté, není třeba žádné hormonální substituce.

Kryptorchismus (prostý kryptorchismus, který není součástí dysmorfického syndromu)

Kryptorchismus je chybění jednoho nebo obou varlat v šourku v důsledku anatomické či hormonální anomálie. Kryptorchismus zahrnuje testikulární dystopii a testikulární ektopii. Dystopie i ektopie mohou být jednostranné nebo oboustranné. Dystopie varlat je zadržení testes v místě dráhy sestupu. Incidence kryptorchismu u zralých novorozenců je asi 2 až 3 %, varlata často sestupují teprve po narození. Ve školním věku se uvádí incidence kryptorchismu 0,8 %, u dospělých 0, 2 až 0, 4 %. Z toho je oboustranná porucha omezena asi na 10 až 20 % postižených. Rozeznává se abdominální a inguinální retence varlat. Lze‑li inguinální varle stlačit do skrota, mluví se o migratorním varleti ( pseudokryptorchismu). Ektopie varlat je zadržení varlete v oblasti mimo dráhu normálního sestupu. Rozeznává se ectopia testis femoralis, perinealis nebo penilis. Ektopie je asi desetkrát méně častá než dystopie. Dystopická a ektopická varlata jsou vývojově postižena hypoplazií v 20 až 50 %. S kryptorchismem je spojena řada dysmorfických syndromů.

Dystopická i ektopická varlata jsou náchylná k inkarceraci v herniálním vaku a k torzi. Jsou často spojena s neuzávěrem inguinálního kanálu a s kýlou. Incidence maligních tumorů je v nesestouplých varlatech větší. Nesestouplé varle, i když je normální, podléhá atrofii. Atrofie se přičítá vyšší teplotě, která je intraabdominálně o 2 až 4 °C vyšší než ve skrotu. Atrofizace nesestouplého varlete může vyvolat tvorbu protilátek, které mohou poškodit i normálně sestouplé kontralaterální varle.

Léčba není nutná, dají‑li se varlata při palpačním vyšetření sesunout do šourku. Vystoupí‑li varle ze skrota po repozici, nebo jsou‑li varlata uložena v inguinálních kanálcích, máme pacienta do dvou let věku léčit hCG nebo LH‑RH (500 až 1 000 UI 2–3x týdně po 1 až 2 měsíce) a při neúspěchu konzervativní léčby chirurgicky.

Při všech testikulárních ektopiích a neuspěje‑li léčba hCG nebo LH‑RH i u dystopie, je nutná chirurgická orchidopexe. Orchidopexe abdominálních varlat může být velice obtížná, protože spermatické cévy jsou krátké. Poruší‑li se při orchidopexi spermatická arterie, varle podlehne atrofii.

Prognóza prostého kryptorchismu je relativně příznivá, asi 80 % případů je fertilních, byla‑li porucha včas korigována.

Syndrom „Pouze Sertoliho buňky“ (SCO – Sertoli cells only, idiopatická germinální aplazie, syndrom Del Castillův)

Onemocnění charakteristické chyběním zárodečných buněk v semenotvorných kanálcích. Postižení se vyznačují malými varlaty, azoospermií a sterilitou. Laboratorně mají karyotyp 46,XY, vysoké FSH a při biopsii varlat se zjistí, že semenotvorné kanálky jsou vystlány pouze Sertoliho buňkami. Spermatogonie ani ostatní buňky semenotvorné řady nejsou přítomny. Leydigovy buňky a sekrece testosteronu jsou neporušeny. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit Klinefelterův syndrom a postorchitickou nebo idiopatickou fibrózu varlat.

Příčina syndromu není známa. Pro kongenitální chybění zárodečných buněk nejsou důkazy. U mladých pacientů těsně kolem puberty mohou být při biopsii zjištěny ojedinělé kanálky se zárodečnými buňkami. Zdá se, že před pubertou v kanálcích zárodečné buňky jsou. Když však začnou vyzrávat, ztrácejí spojení s bazální membránou kanálků, posunují se do lumina a vyloučí se. Nové zárodečné buňky se netvoří, takže v kanálcích varlete zůstávají v dospělosti pouze Sertoliho buňky.

Stav není léčitelný, infertilita je trvalá. Při nižších hladinách testosteronu lze uvažovat o substituční terapii androgeny, která může být subjektivně příznivá, ale k plodnosti vést nemůže.

Klinefelterův syndrom (syndrom polysomie chromozomu X u mužů, pravý Klinefelterův syndrom, chromatinpozitivní muži)

Syndrom se projevuje příznaky popsanými Klinefelterem a spol. v r. l942 jako specifická forma mužského hypergonadotropního hypogonadismu. Příčinou poruch je přítomnost buněčné linie s více než jedním chromozomem X společně­ s chromozomem Y. Sexchromatin je vždy pozitivní. Prevalence chromatinpozitiv­ních mužů se udává 156/100 000 a 10 % u mužů s azoospermií. Připadá na ně asi 25 % případů mužského hypogonadismu. Rozlišuje se klasická forma syndromu, neúplná forma a Klinefelterův syndrom s kongenitálními anomáliemi.

Klasická forma je vázána na karyotyp 47,XXY (asi 80 % chromatinpozitivních mužů), 46,XX (asi 2 %, gen kódující H‑Y antigen je translokován na chromozom X během prvního zracího dělení spermatocytů), 48,XXYY (asi 8 %) a 47,XXY/46,XX. U neúplné formy, zahrnující pacienty s mírnějšími příznaky­ Klinefelterova syndromu, někdy i s potenciální fertilitou, lze prokázat buněčnou linii 46,XY nebo 47,XYY. Nejčastěji (asi u 10 % chromatinpozitivních mužů) je to mozaika 46,XY/47,XXY a dále různé vzácné mozaikové varianty s uve­denými buněčnými liniemi. Klinefelterův syndrom s kongenitálními ano­má­liemi se vyznačuje buněčnými liniemi s více než dvěma chromozomy X.

Původní popis charakterizoval odchylku malými varlaty, azoospermií, eunu­choidismem, gynekomastií vyvíjející se v pubertě, hyalinizací semenotvorných kanálků, vyšší hladinou gonadotropinů a nižší koncentrací 17‑oxosteroidů.­ Poz­dě­ji bylo zjištěno, že typickým znakem je pozitivní sexchromatin, z původních znaků­ je konstantní jen nález malých varlat, u klasické formy s dlouhou osou obvykle v rozmezí 17 až 22 mm (objem do 4 ml). Malá varlata však zjišťujeme i u jiných patologických stavů. Ostatní klasické znaky mohou výjimečně chybět. Gynekomastie, působená především nadměrnou sekrecí estradiolu ve varlatech vlivem stimulace vysokými hladinami gonadotropinů, se objevuje kolem 15. roku nebo i později asi u 60 % pacientů. Obvykle začíná jednostranně, později se stává bilaterální. Pubické i axilární ochlupení je řídké, rovněž vousky, které začínají růst až ve věku 18 až 20 let a většinou se omezují jen na věneček kolem úst. Kosterní svalstvo je málo vyvinuto, svalová síla je men­ší, pacienti mají sklon k obezitě a u jedné třetiny nemocných je femininní distribuce tuku. Eunuchoidní habitus je rovněž asi u jedné třetiny postižených, průměrná výška je zpravidla větší. Somatické známky eunuchoidní tělesné stavby se objevují již před pubertou a androgenní nedostatečností během ní se ještě zdůrazní. Známky nedostatečné androgenizace jsou méně časté a méně výrazné u neúplné formy Klinefelterova syndromu.

Azoospermie nebo aspermie byla zjištěna téměř u 99 % vyšetřených mužů s Klinefelterovým syndromem. U ojedinělých případů byla těžká oligozoospermie, takže chromatinpozitivní jedinci jsou až na výjimky ze skupiny neúplné formy onemocnění neplodní. Úspěch asistované reprodukce se udává asi v 70 %. Z praktického hlediska celkové péče o tyto nemocné je třeba mít na mysli zvýšené riziko karcinomu prsu (nutnost pravidelných klinických kontrol, sonografie prsů a mamografického vyšetření), zvýšený výskyt autoimunních onemocnění, chronických bronchopatií a diabetu.

Dysgeneze gonád

Termínem dysgeneze gonád se označuje nález vazivové lišty bez jakýchkoliv germinativních struktur v místě předpokládané gonády. Fenotypicky se rozlišují­ tři základní typy: dysgeneze gonád spojená s malým vzrůstem a dalšími dysmor­fiemi a s karyotypem obvykle 45X ( Turnerův syndrom), dysgeneze spojená s eunu­choidním vzrůstem ( Swyerův syndrom, čistá dysgeneze gonád) a smíšená dysgeneze gonád (s unilaterální dysgenetickou gonádou a kontra­la­te­rálním varletem). U smíšené dysgeneze je zevní genitál obvykle malformovaný,­ od lehce hypertrofické klitoris k phallus peniformis. U Swyerova syndromu a u smíšené dysgeneze gonád je mužský typ sexchromozomů (46,XY s event. mozaikou) spojen s eunuchoidním ženským fenotypem. U čisté dysgeneze se uvažuje o po­tlačené expresi H‑Y antigen kódujícího genu přítomného na chromozomu Y, u smíšené dysgeneze jde o mozaiku, v lištovité gonádě převažují buňky linie 45,X, ve varleti 46,XY. U všech typů dysgeneze jsou vysoké hladiny FSH i LH, hladiny testosteronu i estradiolu jsou v plazmě nízké.

Postižení jedinci, i ti, kteří mají chromozomální pohlaví mužské, jsou fenotypicky ženami a jsou vesměs pacienty gynekologických pracovišť.

Syndrom Noonanové (mužský Turnerův syndrom, XY-Turnerův syndrom, Ullrichův‑Turnerův syndrom)

Syndrom je charakterizován mužským, někdy hypospadickým zevním genitálem­, karyotypem 46,XY, malým vzrůstem a extragenitálními anomáliemi, které­ připo­mínají 45X Turnerův syndrom. Jsou to pterygium colli (78 %), nízká hranice vlasů (81 %), proximálně pectus carinatum a distálně pectus excavatum (77 %), cubiti valgi (86 %), kongenitální defekty srdce a velkých cév (55 %), anomálie močového ústrojí (20 %), mentální retardace (61 %) a periferní lymfedémy (37 %). Hormonální hladiny a biopsie vykazují variabilní nálezy od úplné fibrózy kanálků až k probíhající spermatogenezi. Hladina testosteronu je snížena.

Léčba je symptomatická a individuální podle daného případu. Prognóza se řídí závažností vrozených malformací. Syndrom se může vyskytovat sporadicky či familiárně (přenos je autozomálně dominantní – lokus 12q24). Postižení jsou infertilní. Patogeneze není známa, nejde o poruchu pohlavních chromozomů.

Selhání funkce semenotvorných kanálků v dospělosti

Většina případů selhání funkce tubulů v dospělosti má hormonální obraz normální, i když spermiogram je patologický a někdy je i odchylný bioptický nález varlat. Pouze u těžší tubulární dysfunkce mohou mít postižení zvýšené FSH.­

Idiopatická forma (idiopatická oligozoospermie a azoospermie)

Poměrně častá porucha není zřejmě jednotná svou patogenezí. Zjišťujeme různý stupeň oligozoospermie a při biopsii poškození zárodečného epitelu. Funkce Leydigových buněk je normální nebo je její lehký deficit vykompenzován mírně­ zvýšeným LH. Pacienty přivádí k lékaři neplodnost.

Některé případy lze vysvětlit sníženou citlivostí tkáně vůči andro­ge­­nům na receptorové úrovni.

Převzato z
Stárka L., ed.
Repetitorium Endokrinologie. Praha: Triton 2009
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce

Design and code by webmaster