Detail hesla - Poruchy vývoje genitálního systému

Poruchy vývoje genitálního systému



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Aplazie penisu (ageneze penisu)

Fenotyp je normální mužský, skrotum je přítomno, varlata sestouplá, uretra se otvírá na perineu, někdy na začátku anusu. Kavernózní část uretry chybí. Karyo­typ je 46,XY, hormonální nálezy jsou normální. Doporučuje se chirurgická úprava kolem věku 14 až 16 let. Vada je důsledkem nevytvoření struktur genitálního hrbolku.

Mikropenis

Mikropenis je malý penis, který obsahuje všechny součásti normálně vyvinuté, ale malé. Vyskytuje se často u Robinowova syndromu, při Smithově‑Lemli­ho‑Opit­zo­vě syndromu nebo Praderově‑Williho syndromu.

U androgen‑senzitivních jedinců podáváme od narození testosteron, nejlépe lokálně. Odpověď na testosteron v pozdějším věku (okolo 10 let) je obyčejně již velice slabá. Mezi 12. a 14. rokem se opět léčba opakuje a pokračuje i s nástupem pubarché. V posledních letech se též osvědčila stimulační léčba pomocí hCG, již je třeba podávat obdobně jako testosteron již v prvních měsících po narození a poté od 12. roku věku. U androgen‑insenzitivních jedinců není účinná léčba známa.

Patogeneze růstové nedostatečnosti penisu je ve vztahu k přítomnosti testosteronu a k periferní citlivosti na testosteron po skončení morfogeneze penisu. Rozhodující období jsou do 4. roku věku a mezi 10. a 15. rokem. Některé formy jsou důsledkem částečného bloku steroidní 5alfa-reduktázy, a tedy nedostatečné tvorby dihydrotestosteronu. U mutace genu pro steroidní 5alfa-reduktázu V89L je zachováno ještě 60 % aktivity enzymu, u mutace R227a pouze 3,2 %.

Laboratorní nálezy jsou různé,­ obyčejně jde o poruchu sekrece nebo metabolismu testosteronu.

U postižených jsou časté diencefalohypofyzární poruchy.

Hypospadie

Hypospadie je vývojová porucha v procesu splynutí labioskrotálních valů, vedoucí k defektu kavernózní uretry a k anomální pozici vývodu močové trubice. Může být výsledkem různých poruch organogeneze jak endokrinního, tak neendokrinního původu. Proto není jednotnou patogenetickou jednotkou a provází často jiné vrozené vady. Nejčastější příčinou je však nedostatečná produkce androgenů fetálními varlaty v kritickém období mezi 65. a 75. dnem intrauterinního života.

Četnost hypospadie je 1 : 300 až 1 : 1 000. Podle uložení ústí uretry a rozsahu defektu ji označujeme jako glandulární, penilní, skrotální a při rozděleném skrotu jako perineální.

U některých hypospadiků byla rovněž zjištěna relativní necitlivost periferní tkáně na androgeny.

Z praktického hlediska je důležité, že pokud se zjistí při echografickém vyšetření in utero dilatace vývodných cest močových, má být provedena echografická kontrola u novorozence mezi 5. a 7. dnem postnatálního života a v případě potvrzení jakéhokoli stupně malformace má být zahájena antibio-profylaxe (nejčastější agens bývá collibacil) vzhledem k vysokému riziku infekce. Malformace by měla být chirurgicky korigována co nejdříve, někdy je nutná chirurgická léčba, která je dvojfázová: uvolnění chordy a později rekonstrukce uretry.

Syndrom pseudovaginální perineoskrotální hypospadie

Syndrom pseudovaginální perineoskrotální hypospadie je fenotypicky definovaná forma mužského pseudohermafroditismu, jež etiologicky zahrnuje různé enzymové defekty steroidogeneze: týkají se l7 a ‑hydroxylázy, C l7,20 ‑lyázy, l7 a ‑hydroxysteroidní dehydrogenázy a 5 a ‑reduktázy. Termín pseudovaginální perineoskrotální hypospadie je užíván pro obojetný zevní genitál, kde zcela chybí rhaphe penis a scroti včetně kavernózní uretry. Nejsou přítomny deriváty Müllerových vývodů, v pubertě se u neléčených případů objevuje maskulinizace a nevytvářejí se ženské prsy.

Hladiny steroidních hormonů jsou různé a umožňují, je‑li vyšetření cílevědo­mě­ provedeno, přesnou diagnostiku enzymových deficitů. Karyotyp je vždy 46,XY.

Epispadie

Transpozice uretry a jejího ústí na dorzální straně penisu vzniká neúplným splynutím obou základů pohlavního hrbolu. Četnost výskytu u novorozenců je 1 : 30 000. Při všech formách epispadie je růst penisu nedostatečný. U epispadie nebyla zjištěna žádná souvislost s hormonálními funkcemi ani v době jejího vzniku, tj. na začátku druhého měsíce vývoje, ani v dospělosti. Léčba epispadie je chirurgická.

Cystická fibróza

Muži s cystickou fibrózou mohou být neplodní pro vrozenou oboustrannou poruchu vývoje chámovodu.­ U některých z nich chybějí i semenné váčky a nadvarle je nevyzrálé. Prostata a vnější genitál se vyvíjejí normálně. Tato porucha v diferenciaci Wolffova vývo­du je nejčastěji způsobena mutacemi genu pro cystickou fibrózu (tzv. gen CFTR – cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) nebo embryonálním účinkem vázaným na primární účinek tohoto genu, zodpovědného za mukoviscidózu. V homozygotní formě je diagnóza choroby snadná (těžké bronchopulmonární infekce, porucha exokrinního pankreatu a kompletní azoospermie). U heterozygotů je klinický obraz neúplný, mnohdy omezený pouze na agenezi deferentních kanálků. Spermie pro asistovanou reprodukci lze získat punkcí, avšak tomuto kroku musí nezbytně předcházet genetické poradenství a přesná analýza molekulárního defektu.

Dysmorfické syndromy

Řada charakteristických syndromů, jejichž fenotyp je spojen s anatomickými anomáliemi, se vyznačuje vývojovými vadami genitálních orgánů. Tyto vady lze klasifikovat podle období vzniku jako vady prvého, druhého a třetího trimest­ru.­ K vadám prvého trimestru patří dysgenetické změny v gonádách a poruchy uspořádání odvodných pohlavních cest a zevního genitálu. K vadám středního trimestru patří u mužských jedinců hypospadie, k vadám třetího trimestru poruchy descensu (kryptorchis­mus).­ Jen výjimečně jsou u dysmorfických syndromů zjišťovány a nalézány odchylky endokrinních funkcí. Pouze u syndromů spojených s hypogona­do­trop­ním, popř. vzácněji s hypergonadotropním hypogonadismem, který se u nich manifestuje postnatálně, je porucha endokrinní činnosti nápadnější.

Pravý hermafroditismus

Pravý hermafroditismus je vzácný stav, při kterém má jedinec současně germinativní složky varlete a ovariální folikuly či jejich deriváty. Bez histologického ověření nelze pravý hermafroditismus diagnostikovat.

Patogeneticky je pravý hermafroditismus podmíněn přítomností genu kódujícího H‑Y antigen v aktivním stavu v některých buňkách a dvou chromozomů X v jiných buňkách. Při karyotypu 46,XX (což je nejčastější nález u pravého hermafroditismu) je gen kódující H‑Y antigen translokován na chromozom X otcovského původu do té jeho části, jež v diploidních jádrech podléhá heteropyknotické inaktivaci. Buňky obsahující­ H‑Y antigen podmiňují vývoj testikulární tkáně, buňky se dvěma chromozomy X, které H‑Y antigen neobsahují, jsou podmínkou vývoje ovariálních folikulů. Pouze 10 % pravých 46,XX hermafroditů je SRY pozitivních.

Analogicky je možný vznik pravého hermafroditismu při karyotypech 46,XY//46,XX nebo 46,XX/47,XXY apod. Pravý hermafroditismus při karyotypu 46,XY je vysvětlitelný jedině domněnkou, že buňky obsahující dva chromozómy X nebyly detegovány. Pravý hermafroditismus karyotypu 46,XX se může vyskytovat familiárně, dědí se přes chromozom X a objeví se u poloviny potomků s ka­ryo­typem 46,XX.

Anatomicky a podle lokalizace gonád se rozlišují tři typy:

a) laterální hermafroditismus (20 % jedinců), při kterém je na jedné straně uloženo varle a na druhé straně, obvykle vlevo, ovarium.

b) unilaterální hermafroditismus (50 % jedinců), při kterém je na jedné straně ovotestis, resp. testis a ovarium, na druhé straně buď ovarium, nebo méně často varle. Jednoznačně diferencovaná gonáda je častěji vlevo.

c) bilaterální hermafroditismus (30 % jedinců) s ovotestis nebo oběma gonádami na obou stranách.

Převážná většina pacientů je chromatinpozitivních, karyotyp 46,XY je vzác­nos­tí. Fenotyp je různý, zevní genitál je jen výjimečně mužský, ve skrotu je nejvýš jedna gonáda. Většina případů má malformovaný vnější genitál od penilní hypo­spadie až po obojetný zevní genitál. Extragenitální anomálie nebývají přítomny.­ V době puberty se zpravidla u 60 až 90 % pacientů vyvíjejí žensky formované prsy a u 60 % dochází k menstruaci. Hormonální hladiny jsou buď normální, nebo snížené, FSH bývá normální a zvyšuje se teprve, dojde‑li k degeneraci gonád.­ U pravých hermafroditů 46,XX může docházet k ovulaci, může dojít k otěhotnění a k normálnímu donošení plodu. Naproti tomu u pravých hermafroditů s karyotypem 46,XY bylo doposud otcovství popsáno ojediněle.

V praxi je třeba na pravý hermafroditismu myslet u každého jedince s ambivalentním genitálem. Nález karyotypu 46,XX/46,XY svědčí pro diagnózu pravého hermafroditismu, avšak nález karyotypu 46,XX nebo 46,XY u jedince s obojetným genitálem diagnózu pravého hermafroditismu nevylučuje. Klinicky je třeba hledat gonadální tkáň hmatnou v labioskrotálním vaku, zejména vpravo. Po intraabdominálně uložených gonadách je třeba pátrat sonograficky a vyšetřením magnetickou rezonancí. Pro přítomnost funkčních Leydigových buněk svědčí nález hladiny testosteronu bazálně nad 0,14 nmol/l u jedince do 6 měsíců věku a u dětí nad 6 měsíců věku vzestup testosteronémie nad tuto hladinu po stimulaci hCG. Pro přítomnost funkčních Sertoliho buněk svědčí prepubertálně měřitelné hladiny inhibinu B a anti-mullerského hormonu AMH.

Léčba pravého hermafroditismu závisí na věku, v němž byla učiněna diagnóza, a na posouzení funkční kapacity vnějšího a vnitřního genitálu. Sociální adaptace je značně ovlivněna léčbou, která musí začít co nejdříve po narození.

Je-li diagnóza učiněna v době těsně po narození, je v naprosté většině případů léčba vedena ženským směrem, a to u všech sexchromatinpozitivních hermafroditů (karyotyp 46,XX), vzhledem k tomu, že ovariální tkáň je obvykle funkční a může být dosaženo fertility, a dále vzhledem k tomu, že chirurgickou úpravou zevního genitálu může být dosaženo funkčně i esteticky uspokojivých výsledků. Doporučuje se co nejdříve odstranit testikulární tkáň. Je-li rozhodnuto vést jedince mužským směrem (vzácně tomu tak může být i u jedinců 46,XX, mají-li dobře vyvinutý falus, chybí-li jim děloha a je-li i vagina chybějící či jen rudimentální, častěji pak u jedinců 46,XY a u mozaik s výše uvedenými charakteristikami genitálu), je třeba chirurgicky odstranit veškeré struktury vnitřního genitálu, u nichž je mimořádně vysoké riziko maligního zvratu. Je-li přítomno varle v šourku, je možno je ponechat pouze, nejsou-li přítomny žádné anatomické ani biologické elementy, jež by mohly svědčit pro maligní zvrat.

Je-li diagnóza učiněna až poté, kdy již bylo jedinci přisouzeno pohlaví, doporučuje se vést dítě dále tímto již určeným směrem a provést chirurgické úpravy a hormonální léčbu v příslušném směru.

Mužský pseudohermafroditismus

Jako mužský pseudohermafroditismus se označuje stav charakterizovaný přítomností jednoho nebo obou varlat a

a) zevním genitálem ženským nebo obojetným

b) přítomností dělohy bez ohledu na charakter zevního genitálu

c) androgen‑rezistencí a jí podmíněným ženským vývojem prsů a hypospadií.­

Fenotyp mužských hermafroditů je výsledkem nedostatečné citlivosti perifer­ních tkání na androgeny nebo výsledkem poruchy některého z enzymů biosynté­zy andro­genů či důsledkem poruchy vývoje varlat, projevující se ve fetálním obdo­bí nedostatečnou sekrecí faktoru působícího regresi Müllerových vývodů. Varlata mohou být normálně vyvinuta, častěji jsou však hypoplastická a jejich sestup není ukončen.

S přihlédnutím k etiologii se používá fenotypická klasifikace:

A. mužský pseudohermafroditismus androgen‑rezistentní

1. úplná testikulární feminizace

2. neúplná testikulární feminizace

3. hypospadická forma testikulární feminizace

B. mužský pseudohermafroditismus androgen‑senzitivní

1. bez dělohy

a) eunuchoidní, zpravidla hypogonadotropní forma

b) virilizovaná, normo‑ nebo hypogonadotropní forma

c) feminizovaná forma

2. s dělohou

a) s ženským nebo obojetným genitálem

b) s mužským genitálem, někdy hypospadickým

Perzistence derivátů Müllerových vývodů u mužů

Perzistence Müllerových vývodů jsou unilaterální a bilaterální. Bilaterální perzis­tence jsou vždy spojeny s těžkým vývojovým poškozením obou varlat a vždy jsou doprovázeny malformacemi zevního genitálu. Spadají pod pojem mužského­ pseudohermafroditismu s dělohou. Jednostranná perzistence Müllerova vývodu vzniká vývojovým poškozením jednoho varlete. Byly také zjištěny perzistence Müllerových vývo­dů spojené s necitlivostí na látku, která regresi vyvolává, nebo perzistence při tvorbě abnormálních forem tohoto faktoru. Převážná část popsaných­ případů však vzniká nedostatečnou produkcí inhibitoru Müllerova vývodu.

Jednostranná perzistence derivátů Müllerových vývodů­ (hernia uteri inguinalis u muže, perzistence vejcovodu a dělohy u muže, jednostranný tubulární mužský pseudohermafroditismus)

Fenotyp je při narození normální mužský, někdy s kryptorchismem nebo hypo­spa­dií. V pubertě dochází k virilizaci. Varle na straně perzistujících Müllerových­ struktur bývá uloženo v kýlním vaku inguinální nebo skrotální hernie společně­ s vejcovodem a dělohou. Jindy jsou tyto orgány uloženy v břišní dutině.

Karyotyp je 46,XY, endokrinní hormonální profil se obvykle neliší od normálních mužů.

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit smíšenou dysgenezi gonád, pravý hermafroditismus a mužský pseudohermafroditismus s dělohou. Úprava hypospadie, je‑li přítomna, je rovněž chirurgická. Substituční terapie androgeny není obyčejně nutná.

Patogenetickou příčinou je vždy vývojově postižené varle na straně vyvinutého vejcovodu a dělohy. Pravidelně se nachází výrazná testikulární hypoplazie a dysgeneze. Dysgenetické varle bývá místem vzniku testikulárních tumorů – dysgerminomu nebo gonadoblastomu. Příčina jednostranné testikulární dysgeneze není známa. Je‑li přítomen normálně maskulinizovaný zevní genitál a po pubertě prostata, předpokládá se normální funkce varlete, jež vyvolalo regresi Müllerova vývodu. Jedinci postižení jednostrannou perzistencí Müllerových vývodů jsou muži a většinou bývají fertilní. Uvádí se, že syndrom se může dědit autozomálně recesivním způsobem.

Mužský pseudohermafroditismus s dělohou ( bilaterální testikulární dysgeneze)

Karyotyp je 46,XY. V dospělosti se zjišťuje zvýšení LH a FSH, androgeny v nižších hladinách. Někdy se uvádí přítomnost různých defektů v syntéze androgenů. Histologický nález odpovídající testikulární dysgenezi je charakterizován tenkou tunica albuginea, nedostatečně vyvinutou, v níž jsou aberantní testikulární kanálky. Tunica albuginea má uvnitř okrsky buněčného vaziva připomínající ovariální vazivo. Časté jsou okrsky dysgenetické zárodečné tkáně – „gonadoblastomy in situ“.

Diferenciálně diagnosticky je třeba uvážit mužský pseudohermafroditismus s enzymovými defekty v syntéze testosteronu, defekt 5 a ‑reduktázy, smíšenou dysgenezi gonád a pravý hermafroditismus.

Dysgenetická varlata se odstraňují v časném dětství. Jsou‑li vejcovody uzavřeny­, odstraňují se, děloha se ponechává. Zevní genitál se upravuje na ženský. Počínaje pubertou se pacienti dlouhodobě substituují a vyvolává se cyklické děložní krvácení­.

Vznik syndromu není jasný. Vývoj varlat je porušen od 7. až 8. týdne vývoje. Dysgenetická varlata nejsou schopna ani vytvořit dostatečné množství inhibitoru­ Müllerových vývodů, ani dostatečné množství androgenů vedoucí k masku­li­ni­za­ci zevního genitálu. Nabízí se domněnka, že jde o poruchu v tvorbě H‑Y anti­genu.­

Převzato z
Stárka L., ed.
Repetitorium Endokrinologie. Praha: Triton 2009
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce

Design and code by webmaster