Detail hesla - Zácpa u dětí

Zácpa u dětí



Slovníková definice
Zácpa (obstipace) je déletrvající obtížné vyprazdňování tuhé stolice, většinou v delších než obvyklých intervalech. Nejedná se tedy o pouhé prodloužení intervalů defekace s vyprazdňováním měkké pastovité stolice. Přitom za „delší než obvyklé intervaly“ se u kojených novorozenců považuje vyprázdnění za více než 1,5 dne, u kojenců v závislosti na umělé stravě i několik dní (4−5), u starších dětí a dospělých obvykle 2 dny.

Plná definice

Epidemiologie

Výskyt poruch vyprazdňování je častější u dětí v batolecím až mladším školním věku. V tomto období převažuje funkční retence stolice.

Etiopatogeneze

Prostá zácpa je u dětí málo častá a její vznik je shodný s obstipací dospělých – nevhodné stravovací návyky, nedostatečný příjem tekutin a omezení pohybu při sedavém způsobu života. Vyskytuje se obvykle u dospívajících. Charakter prosté zácpy má také sekundární zácpa u dětí s neurologickým postižením a dětí se syndromy.

Funkční retence stolice (FRS) je nejčastější poruchou defekace u dětí. V časném věku (batolata) je hlavním vyvolávajícím faktorem bolestivá nebo obtížná defekace a reakce dítěte na ni. Dítě odmítá vyprázdnění a oddaluje ho, vzhledem k neschopnosti si představit následky oddalování. Situaci zhoršuje nevhodné vysvětlování (a následné magické myšlení malých dětí) a opakované manipulace s konečníkem dětí. U předškolních dětí bývá vyvolávajícím faktorem ztráta soukromí při defekaci (otevřené toalety v mateřských školách), v celém dětství složité sociální situace (rozchod rodičů, neshody s vrstevníky, změna bydliště apod.). Na vzniku se spolupodílí nevhodná strava a tekutinový režim. Typickým klinickým nálezem je anismus ( rektoanální dyssynergie = překonávání spontánních „velkých pohybů tlustého střeva“ sevřením análních svěračů) a zaujímání antidefekačních pozic (někdy rodiči zaměňované za neúspěšnou snahu o vyprázdnění). Dochází k postupné dilataci rektální ampuly (obvykle koncentrickým nebo sakrálním vyklenutím) a jejímu vyplnění stolicí, někdy až koprolity. Plná dilatovaná ampula vybavuje vůlí neovladatelný rektoanální inhibiční reflex a uvolněnými svěrači následně uniká buď tekutý střevní obsah, který obtéká objemnou kusovitou stolici v rektální ampule, nebo se z aborálního konce inspisovaná masa oddroluje. V případě průchodu příliš objemné stolice análním kanálem může vzniknout výrazně bolestivá rektální trhlina, která dále zhoršuje vůli dítěte k pravidelné defekaci.

Sekundární (symptomatická) zácpa může být u:

- vrozených anomálií rekta s/bez spojení s urogenitálním systémem

- vrozených vad trávicí trubice

- střevních dysganglionóz: Hirschsprungova choroba (MH) – porucha inervace myenterického plexu anorekta s poruchou vybavení rektoanálního inhibičního reflexu; neuronální intestinální dysplazie (NED) – porucha vývoje nervových pletení s prodloužením transportu střevem)

- anální fisury, zánětů v okolí anu

- celiakie

- hypotyreózy; hyperkalcemie

- neurologických postižení

- syndromů (Downův syndrom)

- imobilizovaných dětí

Symptomatologie

Funkční poruchy vyprazdňování stolice mají děti s dobrým stavem výživy, s velkou chutí k jídlu, která se snižuje obvykle až po 5.–7. dni, kdy nedošlo k vyprázdnění. Jejich růst odpovídá očekávané rodinné dispozici. Naproti tomu porucha růstu, neprospívání a dystrofie, stejně jako zvracení nebo patologické příměsi ve stolici jsou závažnými varovnými příznaky organických onemocnění.

Prostá obstipace se projevuje jako u dospělých bolestivým vyprázdněním objemné tuhé stolice v prodloužených intervalech. Špinění spodního prádla není obvyklé, nechutenství málo časté.

Funkční retence stolice se objevuje typicky u malých dětí. Může se objevit po průjmu, v souvislosti s nástupem do mateřské školy či jinou životní okolností. Děti oddalují vyprázdnění (svírání hýždí, sedání na bobku, stlačování gluteální krajiny proti podložce, pohupování se v podřepu apod.). Při pocitu na stolici nepřerušují hru ani sledování televize. Někdy děti s FRS situaci využívají účelově k získání zájmu rodiny. Růst je normální, nutriční stav obvykle velmi dobrý. Bolesti břicha jsou v době „velkých střevních pohybů“, intervaly mezi nimi jsou bez bolesti a s délkou trvání FRS se obvykle prodlužují. Defekace téměř nikdy není na nočníku nebo toaletě. Děti se mohou vyprazdňovat ve velkých porcích, s křikem a bolestí po několika dnech, přičemž 1–2 dny před defekací hůře jedí. Jindy vyprazdňují malé porce různě tuhého obsahu téměř trvale a více než 10 denních převléknutí spodního prádla nebývá výjimkou. Enkopréza „z přetékání“ (špinění spodního prádla) je téměř obligátní. Nepoučení rodiče se domnívají, že právě špinění spolu s neschopností se vyprázdnit (při pozorování antidefekačních pozic si rodiče myslí, že se dítě snaží o vyprázdnění) je hlavní obtíží jejich dítěte. Někdy se děti vyprazdňují výhradně v noci do plen, jindy v atypických bizarních pozicích. Rodinný kalendář často obsahuje údaje o defekaci dětí hned vedle dalších významných rodinných událostí.

Diagnostika

Diagnostika se opírá o podrobné anamnestické údaje a fyzikální vyšetření. Jeho rozsah je při prvním kontaktu různý, je vhodné palpační a ultrazvukové vyšetření břicha a aspexe okolí konečníku spíše než okamžité vyšetření per rectum. Laboratorně pak screening celiakie, mineralogram včetně kalcia, TSH, volné T4. Komplexní vyšetření zahrnuje: vyšetření per rectum, vyloučení hepatopatie; chirurgické a proktologické vyšetření, irigografie (event. se střevní pasáží) a defekografie, a je-li dostupná, anorektální manometrie. Diagnosticko-terapeutickým zákrokem je sfinkteromyektomie análního svěrače s odběrem bioptických vzorků z vyšších etáží rekta v případě klinického podezření na MH.

Diferenciální diagnostika

Anorektální anomálie a Hirschsprungova choroba jsou charakteristické časným nástupem v novorozeneckém věku, vyklenutím a plynatostí břicha a v případě MH rizikem vzniku toxického megakolon.

Anální fisura je zevně patrná. Při krvácení z ní se objevuje jasně červená krev na povrchu stolice, obvykle pruhovitě v podélné ose formované stolice.

Enkopréza je termín popisující odchod stolice v nepřiměřené sociální situaci do nepřiměřených míst (spodní prádlo). Do diferenciální diagnostiky enkoprézy „z přetékání“ u obstipace patří enkopréza z inkontinence a funkční neretenční špinění. Enkopréza z inkontinence je stav insuficience análních svěračů (u meningomyelokél a jiných kaudálních dysrafismů, po traumatech a operacích anu, u transverzálních míšních lézí), při kterém dochází k úniku stolice. Funkční neretenční špinění je vzácné a jeho diferenciální diagnostika obtížná. Znamená, že tonus análních svěračů je dlouhodobě normální, ale dítě ušpiní spodní prádlo nebo se vyprázdní při emočním vypětí nebo výkyvech nálady.

Terapie

Cílem je pravidelná defekace měkké pastovité stolice.

Po vyloučení sekundární zácpy je potřeba ujistit rodiče, že se nejedná o závažné nebo život ohrožující onemocnění, a že se v případě FRS upraví s věkem.

Rodiče je nutné přesvědčit, že enkopréza je „z přetékání“, nikoli pro insuficienci svěračů nebo proto, že se dítě nedovede „dovyprázdnit“. Základním terapeutickým krokem je vysvětlit rodičům, že podstatou obtíží je neochota dítěte s FRS vyprázdnit se. Takové vysvětlení bývá obtížné.

Dietní doporučení zahrnuje omezení sladkého a proobstipačních potravin, zvýšení příjmu vlákniny, zvláště vstřebatelné (broskvový a meruňkový džus). Sušené ovoce je nevhodné, protože způsobuje plynatost a břišní dyskomfort. Vláknina je málo účinná bez dostatečného příjmu tekutin. Vhodná jsou probiotika a prebiotika . Nevstřebatelná vláknina s voštinami (celozrnné pečivo) může paradoxně u malých dětí obstipaci zhoršit, protože hrubé zbytky zůstávají ve stolici a mohou působit bolest nebo iritaci při defekaci.

Pravidelný defekační režim: dítě by mělo „nacvičit“ pravidelné vyprazdňování. Pro dospělé se obvykle doporučuje ráno, u dětí kdykoli, kdy je na pravidelnost klid (např. po svačině po návratu ze školního zařízení). Nutit nebo přesvědčovat malé děti k setrvání na nočníku nebo toaletě hračkami, šidítky a odměnami je nesprávné; naopak je potřeba zdůraznit jim účel těchto míst a to, že cílem není na nich dlouho pasivně zůstávat.

Dítě musí být poučeno, že urgenci (pocitu na stolici) je potřeba vždy vyhovět.

Z farmak se používá laktulóza v takových dávkách, aby byla stolice měkká. Nežádoucím efektem je plynatost. Dále lze u starších dětí užít parafinový olej. U batolat je nevhodný pro riziko aspirace. Glycerinové čípky umožňují rychlé vyprázdnění aborálních úseků střeva, ale vzhledem k manipulaci s rektem je vhodné pokusit se o úpravu stavu jinou cestou. Makrogol nebo polyetylenglykol (léky používané k přípravě před endoskopickými vyšetřeními) nejsou chutné, ale jedná se o účinnou terapii. Používají se k jednorázovému vyprázdnění nebo v menších dávkách k dlouhodobé léčbě.

Někdy je nutné použití opakovaných klyzmat nebo manuální desimpakce (lépe v krátkodobé celkové anestezii).

Maloneho operace – zavedení kontinentní cékostomie – je účinnou léčbou pro jinak nezvládnutelnou obstipaci (neurologicky postižení, stavy po operacích rekta...). Kontinentní cékostomií nebo apendikostomií se aplikují prográdní klyzmata 1–2× denně (Maloneho procedura).

Sfinkteromyektomie je chirurgickou léčbou volby pro ultrakrátký segment Hirschsprungovy choroby, ale je úspěšná i u jinak nezvládnutelné prosté obstipace. Spočívá ve vytětí pruhu análního kanálu. Umožňuje histologické vyšetření na přítomnost gangliových buněk.

Prognóza

Funkční poruchy vyprazdňování pacienty neohrožují závažnými komplikacemi ani na životě. Prognóza ú pravy obstipace je však nejistá a stavy mají tendenci k rekurenci.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Hyman PE (ed.). Pediatric functional gastrointestinal disorders. Academy professional information services, New York, 1999. ISBN 0-934205-14-0

Design and code by webmaster