Detail hesla - Pyelonefritis

Pyelonefritis



Slovníková definice
Bakteriální hnisavý zánět ledvin postihující ledvinnou pánvičku a intersticium ledvin. Postižena může být buď jedna, či obě ledviny. Chronická pyelonefritida je charakterizována přítomností ireverzibilních jizev renálního parenchymu s omezením růstu a svrašťováním postižené ledviny. Obvykle je následkem akutní pyelonefritidy zejména recidivující, spojené často s obstrukčními uropatiemi a vezikoureterálním reflexem.

Plná definice

Epidemiologie

Výskyt pyelonefritidy závisí na věku a pohlaví. Prevalence u nedonošených novorozenců se udává 2,9 %, u zralých novorozenců 0,7 %. V předškolním věku je prevalence 1−3 %, ve školním věku 0,7−2,3 %. S výjimkou prvního roku života, kdy převažují chlapci, je v dalších věkových obdobích výrazně častější výskyt pyelonefritidy u dívek.

Symptomatologie

Klinické příznaky závisí na věku a jsou většinou nespecifické. Typickým příznakem akutní pyelonefritidy v dospělém věku a u starších dětí je horečka > 38 oC s celkovými příznaky (třesavka, nauzea, zvracení) a bolestmi v bederní krajině. U kojenců a batolat je často jediným příznakem horečka, dále může být nauzea, odmítání stravy, zvracení, průjem, zvýšená dráždivost nebo apatie, dehydratace až známky šokového stavu (urosepse). V novorozeneckém věku probíhá onemocnění obvykle pod obrazem sepse s ikterem, letargií nebo zvýšenou dráždivostí, zvracením, špatným pitím, horečka nemusí být přítomna.

Příznaky chronické pyelonefritidy jsou většinou nespecifické − únava, nechutenství, subfebrilie, polyurie a enuréza. Klinicky mohou exacerbace probíhat jako ataky akutní pyelonefritidy.

Etiopatogeneze

Drtivá většina pyelonefritid je bakteriálního původu a je nejčastěji vyvolána bakteriemi střevního původu, typicky gramnegativní florou. Za nejčastějšího původce je považována Escherichia coli vyvolávající 75−90 % uroinfekcí. U primoatak pyelonefritidy se kmeny E. coli vyskytují cca v 90 %, u recidiv ve 2/3 případů. Z ostatních vyvolavatelů se uplatňuje zejména Enterobacter, Enterococcus, Proteus mirabilis a Klebsiella species. V novorozeneckém věku se častěji v porovnání s dalšími věkovými obdobími vyskytuje uroinfekce vyvolaná Streptococcus beta haemolyticus. Vzácně může být pyelonefritida vyvolána i plísněmi. Pyelonefritida vzniká převážně ascendentní cestou (fekálně-perineálně-uretrální). Hematogenní rozsev se vyskytuje zejména v neonatálním období.

Na vzniku uroinfekce se podílí jednak vlastnosti bakteriálních původců (virulence) a jednak faktory ze strany hostitele. K těmto faktorům patří geneticky determinované uroepiteliální receptory pro fimbriální antigeny bakterií, stav imunitního systému, kolonizace periuretrální oblasti a dále anomálie uropoetického traktu, organické i funkční poruchy močového měchýře.

Diagnostika

Diagnóza pyelonefritidy je založena na klinických příznacích a na zhodnocení laboratorních nálezů. K diagnostice akutní pyelonefritidy je nezbytný nález signifikantní bakteriurie při kultivačním vyšetření moče. Hodnoty významné bakteriurie jsou závislé na metodě odběru moče. Součástí jejího hodnocení je též chemické a mikroskopické vyšetření. Leukocyturie (pyurie) bývá přítomna v 80−90 % případů. Nepřítomnost leukocyturie pyelonefritidu nevylučuje. Na druhou stranu leukocyturie se vyskytuje i při jiných stavech, jako je např. vezikoureterální reflux aj. Pacienti s akutní pyelonefritidou mají obvykle zvýšené zánětlivé markery, jako je projev významného zánětlivého tkáňového postižení (zvýšená FW > 35/h, leukocytóza s posunem v krevním obraze a zvýšení CRP > 25 mg/l).

Hemokultura může poskytnout cennou informaci o etiologii a rozsahu onemocnění, ale její výsledek přichází zpravidla se zpožděním.

U některých dětí je možné na ultrasonografii v prvních dnech infekce s postižením parenchymu zachytit celkové zvětšení ledviny se změnou echostruktury (setření kortikomedulární diferenciace, zvýšená echogenita postižených segmentů) a přechodné rozšíření kalichopánvičkového systému. Pomocí dopplerovského mapování je možno zachytit změny průtoku v malých tkáňových cévách.

99mTc-DMSA scan ledvin (statická scintigrafie s kyselinou dimercaptosuccinylovou) je dnes referenční vyšetření v průkazu zánětlivých změn (pyelonefritické jizvy) kůry ledvin. V akutním období se DMSA užívá zejména při diagnostických potížích, kdy je možno prokázat zánětlivé změny v 50−80 % případů. Většina těchto změn se následně upraví (60 %). Vyšetření se většinou indikuje v odstupu 6 měsíců po akutní pyelonefritidě, kdy se průkaz jizvy považuje za ireverzibilní.

U pyelonefritidy je nutno pomýšlet na možnost anatomické patologie. Proto se u kojenců a batolat po akutní pyelonefritidě indikuje mikční cystouretrografie k vyloučení vezikouretrálního refluxu či chlopně zadní uretry u chlapců.

Diferenciální diagnóza

V diferenciální diagnóze je nutné vyloučit infekci dolních močových cest, dále náhlou příhodu břišní (zejména apendicitidu), gastroenteritidu, nefrolitiázu, obstrukci močových cest (hydronefróza, megaureter). Je třeba pomýšlet i na Wilmsův tumor a v adolescenci na graviditu.

Terapie

Terapie akutní pyelonefritidy sestává z antibakteriální léčby, podpůrné léčby a režimových opatření. Antibakteriální léčba se zahajuje empiricky ihned po odběru moči na kultivační vyšetření. Dle klinického stavu dítěte se volí aplikační forma antibiotika. Při sepsi a zvracení zahajujeme léčbu vždy intravenózně do úpravy klinického stavu. Vsoučasnosti se v našich podmínkách používají zejména aminopeniciliny s inhibitory betalaktamáz anebo cefalosporiny (zpravidla II., popř. III. generace), které jsou rovněž odolné vůči betalaktamázám. Antibiotická léčba trvá 10−14 dnů, při zlepšení klinického stavu lze po 3−5 dnech léčby přejít na perorální formu antibiotik. Dávky antibiotik jsou podávány dle tělesné hmotnosti dítěte. U dětí nad 40 kg tělesné hmotnosti se užívá dávkování běžné pro dospělého pacienta. Součástí léčby jsou podle potřeby antipyretika. Bolest tlumíme spasmolytiky, případně analgetiky. Dobrý terapeutický efekt mají nesteroidní antiflogistika, která mají též účinek antipyretický. Je potřebný dostatečný přívod tekutin, klidový režim a teplo.

Febrilní dítě s pyelonefritidou zejména v kojeneckém a batolecím věku je vhodné hospitalizovat, u větších dětí se postupuje individuálně dle klinického stavu.

U dětí do 2 let věku se po pyelonefritidě doporučuje antibiotická profylaxe v jedné dávce na noc do následně provedených zobrazovacích vyšetření a vyloučení anomálie uropoetického traktu. Nejčastěji se používá kotrimoxazol, trimetoprim a nitrofurantoin, které lze podávat od 6 týdnů života. Tyto léky se podávají v poloviční dávce 1x denně večer. Chemoprofylaxe je nyní diskutována pro riziko vzniku bakteriální rezistence.

Průběh

Průběh akutní pyelonefritidy bývá zpravidla nekomplikovaný. Při dobré odezvě na léčbu dochází ke zlepšení klinického stavu a vymizení horečky do 2−3 dnů, moč je sterilní do 24−48 hodin, dochází k vymizení leukocyturie a poklesu CRP do 4−5 dnů. Při nedostatečné klinické odpovědi na antibiotickou léčbu i přes dodržení správných terapeutických dávek a intervalů je třeba cíleně pátrat po příčině rezistence bakterií a zejména po obstrukci močových cest a renálních abscesech.

Prognóza

Čím je dítě mladší, tím vyšší je riziko trvalého poškození ledvin se vznikem jizev renálního parenchymu. Zvýšené riziko trvalých následků je zejména u dětí s vrozenými dysplastickými a hypoplastickými anomáliemi ledvin, vezikoureterálním refluxem vyššího stupně a obstrukčními uropatiemi. K dalším rizikům jizevnatého postižení patří opakované recidivy pyelonefritidy a neobvyklé etiologické agens.

Kazuistika/klinická zkušenost/prognóza

Po těžké nebo recidivující pyelonefritidě mohou nastat pozdní následky často až po dlouhé době a jako důsledek zjizvení renálního parenchymu se může později objevit arteriální hypertenze nebo selhání ledvin.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Bartoníčková K, Bébrová E, Beneš J et al. Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních infekcí ledvin močových cest v primární praxi. Prakt Lék 2006; 86: 429−438.
Janda J. Infekce močových cest u dětí. In: Teplan V, Horáčková M, Bébrová E, Janda J et al. Infekce ledvin a močových cest v dospělém a dětském věku. Praha, Grada Publishing, 2004: 931-14.
Kolombo I, Hanuš T, Porš J et al. Infekce močových cest pro praktické lékaře a specialisty. Praha, Galén 2007.

Design and code by webmaster