Detail hesla - Urolitiáza

Urolitiáza



Slovníková definice
Onemocnění, při kterém se ve vývodném systému močovém tvoří močové konkrementy. Dle lokalizace se dělí na: nefrolitiázu, ureterolitiázu a cystolitiázu. Dle umístění v kalichopánvičkovém systému ledviny se rozlišuje: kalikolitiáza (umístění v kalichu) nebo pyelolitiáza (umístění v pánvičce). Dle RTG kontrastnosti: rentgen-kontrastní a nekontrastní litiáza (urátová litiáza). Podle složení dělíme litiázu na: bez obsahu kalcia (urátová, magnezium amonium fosfátová, amonium urátová, cystinová) a s obsahem kalcia (kalciumoxalát monohydrát = whewellit, kalciumoxalát dihydrát = weddelit, kalciumfosfát, kalciumhydroxyfosfát = apatit).

Plná definice

Epidemiologie

Prevalence urolitiázy v zemích se západním životním stylem cca 10%. Roční incidence litiázy dosahuje cca 0,2%. Pravděpodobnost výskytu litiázy u muže do 70 let dosahuje rizika 1 : 8. Nejmenší incidence litiázy je v Japonsku a na pobřeží Grónska. V rozvojovém světě je častější cystolitiáza než nefrolitiáza. V zemích se západním životním stylem stoupá incidence urolitiázy závislé na dietetických faktorech. Litiáza je mnohem častější u Asiatů a bělochů než u Indiánů, Afričanů a amerických černochů pocházejících z Afriky. Litiáza je častější u mužů (poměr muži : ženy = 3 : 1). Infekční litiáza je častější u žen. Nejčastěji se litiáza vyskytuje mezi 20 a 50 lety věku. Pozdější výskyt první litiázy je méně pravděpodobný. Pacient s prvním výskytem litiázy má 40-60% riziko, že se u něho litiázy v průběhu života zopakuje.

Symptomatologie

Nefrolitiáza, pokud nezpůsobuje obstrukci, je u většiny pacientů asymptomatická. Litiáza v uzavřeném kalichu může způsobovat mírné bolesti v boku. Ve většině případů může být mikroskopická hematurie. U infekční litiázy může být prvním příznakem infekce močových cest, event. až s teplotou. Náhle vzniklá ureterolitiáza se projevuje prudkou kolikovitou bolestí v bedru s iradiací k močovému měchýři, většinou s doprovodnou vegetativní symptomatologií charakteru nauzey nebo zvracení. Ureterolitiáza v distálním močovodu se může projevovat též polakisurií a urgentní močovou symptomatologií. Oboustranná obstrukce močovodů litiázou, která je zřídkavá, se projeví příznaky akutní renální insuficience, někdy i s anurií. Odlitová litiáza ledviny je většinou asymptomatická, nejčastějšími projevy bývají spíše hematurie a infekce močových cest než bolest.

Etiopatogeneze

Principem vzniku litiázy je kombinace faktorů predisponujících k jejich vzniku: hypersaturace moči krystaly kalcia, oxalátů a urátů, nedostatek inhibitorů krystalizace (citráty, magnezium…), při tvorbě urátové litiázy nízké pH moče a nízký příjem tekutin spojený s vyšší koncentrací moče. Mezi nejčastější formy metabolických odchylek patří hyperkalciurie, hyperoxalurie a hyperurikosurie. Nejdůležitějšími faktory podílejícími se na tvorbě litiázy jsou nízký příjem tekutin, vysoký příjem kuchyňské soli vedoucí k hyperkalciurii a vysoký příjem živočišných bílkovin, navyšující hladinu sulfátů v moči s acidifikačním účinkem.

Principem vzniku kalciumoxalátové litiázy je tvorba Randalových plaků subepiteliálně v oblasti Henleovy kličky, tvořených kalciumfosfátem, jehož krystaly erodují výstelku kanálku a pronikají do moče, kde tvoří nidus narůstající litiázy.

Existují též geneticky podmíněné defekty, např. odbourávání dibazických aminokyselin, jejichž výsledkem je hromadění cystinu a vznik cystinurie.

U další skupiny pacientů s vyšším rizikem litiázy jsou příčinou tvarové odchylky ledvin (např. podkovovitá ledvina) a poruchy odtoku moče (např. stenóza pyeloureterální junkce). Dále některá onemocnění, jako např. hyperparatyreóza, mohou vést k hyperkalcemii a hyperkalciurii s tvorbou mnohočetné litiázy. Dále u pacientů se stagnací odtoku moče a infekcí močových cest může vznikat infekční litiáza.

Při vzniku cystolitiázy je hlavním faktorem subvezikální obstrukce bránící volnému odtoku moče, supersaturace moče při dehydrataci a chronické infekci močových cest, zvláště u starších pacientů.

Diagnostika

Vyšetření pacienta se liší při prvním výskytu či sporadickém opakovaném výskytu litiázy a u pacientů s recidivující litiázou:

1. Pacienti s prvním či sporadickým výskytem litiázy

a. vyšetření moče chemicky – detekce pH moče, krve v moči, provedení močového sedimentu a kultivace moče k vyloučení infekce močových cest. Nepřítomnost krve v moči nevylučuje přítomnost litiázy , cca 15 % litiázy nemá mikrohematurii.

b. u pacientů s odlitkovou či mnohočetnou litiázou – vyšetření sérových elektrolytů, kalcia a fosforu, urey, kreatininu, kyseliny močové v séru a u pacientů s hyperkalcemií či hypofasfaturií doplnit vyšetření na parathormon ze séra k vyloučení zejména hyperparatyreózy.

c. ultrazvuk ledvin a močového měchýře, který detekuje litiázu jako hyperechogenní stín s hypoechogenním stínem nebo obstrukci vývodních cest močových obrazů anechogenní dilatace kalichopánvičkového systému ledviny. Litiáza pod oblastí pyeloureterální junkce ve většině případů není ultrazvukem zobrazitelná a podezření na ni se detekuje právě rozšířením kalichopánvičkového systému.

d. nativní nefrogram – rentgenové vyšetření prováděné vleže. Vyšetření vhodné k detekci litiázy , její lokalizaci, velikosti, sytosti, event. ke sledování progrese litiázy . Nativním nefrogramem je vyšetřitelná pouze rentgen kontrastní litiázy, litiáza z kyseliny močové je rentgen-nekontrastní, a tedy touto metodou nedetekovatelná. Zároveň charakter litiázy mohou imitovat i kalcifikované uzliny nebo flebolity v cévách nebo litiázu může překrývat střevní plyn. Z těchto důvodů je senzitivita i specificita tohoto vyšetření nízká.

e. vylučovací urografie (IVU) – rentgenová metoda hodnotící vylučovací schopnost ledvin, obsah a kontury vývodních cest močových po podání jodové kontrastní látky intravenózně. Detekuje i nekontrastní litiázu jako defekt ve výplni vývodného systému a je schopná vyloučit kalcifikaci mimo vývodný systém. IVU má své omezení u pacientů s alergií na jodovou kontrastní látku (k dobrému hodnocení vývodních cest močových by měl pacient absolvovat střevní přípravu), nelze provést u pacientů s akutní renální insuficiencí či chronickou renální insuficiencí s hodnotami kreatininu nad 180 umol/l a u pacientů s akutní obstrukcí vývodních cest močových s objemnou hydronefrózou nemusí docházet k vylučování kontrastní látky do vývodních cest močových.

f. spirální nativní CT – nejvhodnější vyšetření k detekci litiázy , její lokalizace a velikosti, a to i u pacientů alergických na jodovou kontrastní látku a s rentgen-nekontrastní litiázou. Výhodou nekontrastního CT vyšetření je rychlost provedení bez použití kontrastní látky a event. detekce i jiné patologie. Nevýhodou je nemožnost zobrazení některé vzácné litiázy (jako např. indinavirové), obtížné hodnocení drobné litiázy v malé pánvi při nenaplněném močovém měchýři a relativně vyšší cena vyšetření s poněkud vyšší dávkou radiace.

g. ascendentní ureteropyelografie – invazivní vyšetření s instilací kontrastní látky ascendentně po zasondování ústí močovodu cystoskopicky. Výhodou je detekce litiázy i u pacientů s akutní obstrukcí, možnost provedení u pacientů s alergií na kontrastní látku a možnost souběžného řešení litiázy. Nevýhodou je invazivita a nutnost anestezie.

2. Pacienti s recidivující litiázou – měli by absolvovat vyhledávací metabolické vyšetření v odstupu od odchodu nebo operačního řešení litiázy. Toto vyšetření se skládá z podrobného rozboru krve, zejména k vyloučení hyperkalcemie při hyperparatyreóze, vyšetření moče kultivačně a 24hodinového sběru moče s analýzou inhibitorů a promotorů vzniku litiázy . Toto vyšetření se provádí nejprve za běžné diety a standardních podmínek životního stylu pacienta a v jedné ze dvou různě podrobných forem vyšetření s omezením příjmu kalcia, soli, oxalátů a živočišných bílkovin. V případě zjištění hyperkalciurie je možné též doplnit specializované vyšetření se zátěžovým kalciovým testem. Důležitou součástí vyšetření je změření objemu moče (hypohydratace) a stanovení pH moče nalačno (vyloučení renální tubulární acidózy při pH nad 6,2 nalačno).

3. U dětí se záchytem litiázy se provádí Brandtova zlouška s nitroprusidem sodným k vyloučení cystinurie.

Diferenciální diagnóza

Nejdůležitější je odlišení renální koliky od ostatních příčin bolestí břicha, zejména pyelonefritidy (leukocyturie, febrilie, spíše tupá bolest v bedru), apendicitidy a jiné příčiny náhlé příhody břišní při pravostranné bolesti břicha, divertikulitidy při levostranné bolesti břicha, zánětu adnex u žen, biliární koliky či vředové choroby gastroduodenální. Dále bolesti při pasáži ureterolitiázy může imitovat i vertebrogenní symptomatologie. Při asymptomatické nefrolitiáze a mikrohematurii je třeba vyloučit všechny ostatní příčiny hematurie.

Terapie

Léčba urolitiázy se dělí na konzervativní a chirurgickou. Mezi konzervativní způsoby léčby patří jednak medikamentózní expulzivní terapie urychlující odchod litiázy, jednak disoluční terapie podílející se na zmenšení či rozpuštění konkrementu. Tato disoluční léčba je nejčastěji ve formě perorální, výjimečně může být aplikována i ve formě proplachů vývodních cest močových, např. přes předem založenou nefrostomii. Mezi konzervativní léčbu litiázy patří i dietní a event. medikamentózní preventivní opatření snižující pravděpodobnost recidivy vzniku litiázy. Tato opatření se označují jako obecná a specifická metafylaxe. Chirurgická léčba odtraňující litiázu je v dnešní době zejména miniinvazivní, ať již ve formě extrakorporální rázové vlny, nebo jako endoskopická léčba . Otevřený operační výkon z důvodu litiázy se indikuje výjimečně, preferenčně laparoskopickou cestou. U pacienta s recidivujícími renálními kolikami a zejména při známkách zánětu se jako metoda první volby volí derivace moče, ať již zavedením ureterálního stentu či založením nefrostomie. Výkon odstraňující litiázu se volí až v druhé době po poklesu zánětlivých parametrů či ústupu symptomatologie.

Mezi nejčastější body léčby litiázy patří:

a) medikamentózní expulzivní terapie – patří sem kombinace spazmoanalgetické léčby, nesteroidního antirevmatika a alfalytika. Takováto léčba může zvýšit pravděpodobnost odchodu litiázy i zrychlit dobu do odchodu. Zároveň působí symptomaticky a tlumí renální koliky. Takovouto léčbu můžeme volit v případě, že nejsou přítomny příznaky zánětu či elevace zánětlivých parametrů a není kompletní blokáda ledviny s její afunkcí.

b) perorální disoluční léčba – využívá efektu citrátů či hydrogenkarbonátů navyšujících pH moče, a tedy vedoucí k disoluci litiázy tvořené kyselinou močovou. Jiný druh litiázy touto léčbou nemůže být rozpuštěn. Preferenčně se využívá kaliumcitrát, jednak efekt citrátu je vyšší než hydrogenkarbonátu, jednak nemá obsah natria, mající efekt hyperkalciurický. Cílové pH moče by se mělo pohybovat mezi 6,5 a 7,0, kdy je efekt na rozpuštění urátové litiázy dostatečný a zároveň je minimální riziko vzniku kalciumfosfátové litiázy. Před touto disoluční léčbou by měla být negativní kultivace moče.

c) extrakorporální litotrypse (LERV, ESWL) – jedná se o miniinvazivní metodu dezintegrace konkrementů na principu rázové vlny tvořené elektromagnetickým, elektrohydraulickým či piezoelektrickým zdrojem. Detekce litiázy a její zaměření může být jak skiaskopicky, tak i pod ultrasonografickou kontrolou, která navíc umožní zaměření a následnou dezintegraci i RTG-nekontrastní litiázu z kyseliny močové. U této metody není třeba celková anestezie a je pro pacienta nejméně zatěžující. Indikace extrakorporální litotrypse není jen v případě nefrolitiázy, lze dezintegrovat i ureterolitiázu. Obecně k LERV je indikována litiáza do velikosti 15–20 mm, při dezintegraci větší litiázy je riziko vzniku steinstrasse a pravděpodobnost nutnosti více dob LERV. Zvláštní indikace je u kalikolitiázy dolního kalichu ledviny, kde je třeba před indikací toho výkonu znát morfologii kalichu. LERV se většinou indikuje, pokud morfologie kalichopánvičkové systému umožní odchod fragmentů. Různé typy litiázy mají různou pravděpodobnost dezintegrace. Nejlépe je drtitelná urátová litiáza, následuje kalciumfosfát a whewellit, nejhůře je drtitelná cystinová litiáza. Souhrnná pravděpodobnost dezintegrace je u konkrementů do 20 mm 66–99 %, u litiázy nad 20 mm 45–60 %. V případě objemnější anebo odlitkové litiázy je možné kombinovat výkony LERV a PEK sendvičovou metodou k odstranění maxima litiázy.

d) perkutánní extrakce konkrementu (PEK) – je metodou volby u větších konkrementů v oblasti kalichopánvičkového systému či odlitkové litiázy ledviny. Výhodou je pravděpodobnost odstranění veškeré litiázy v rámci jednoho či menšího počtu výkonů, nevýhodou je větší invazivnost výkonu. K dezintegraci litiázy intrarenálně se používají elektrokinetické, ultrazvukové či laserové nástroje. Mezi hlavní komplikace výkonu patří krvácení nebo poranění okolních orgánů.

e) ureteroskopie (URS) – jedná se o alternativu LERV v rámci řešení ureterolitiázy. LERV má vyšší pravděpodobnost úplného odstranění litiázy v horní třetině močovodu, URS má lepší stone-free efekt v oblasti dolní třetiny močovodu. Odstranění litiázy je možné u menších konkrementů in toto za pomoci košíčků či po dezintegraci litiázy na fragmenty. Dle současných dat může být močovod ponechán bez stentu až v 80 % případů. Pokud je k dispozici flexibilní ureteroskop, je možné řešit litiázu i intrarenálně.

Průběh

Urolitiáza patří u většiny pacientů do skupiny progredujících a recidivujících onemocnění, i když u některých jedinců ani jedno z uvedeného nemusí být pravdivé. Recidiva urolitiázy bez návazné metafylaxe postihne cca 10 % pacientů s primolitiázou do 1 roku, 35 % pacientů do 5 let a až 50 % pacientů do 10 let po odstranění litiázy. Přibližně 10–20 % pacientů se „symptomatickou“ urolitiázou v průběhu života postihnou tři a více recidiv. Na druhé straně někteří pacienti mají dlouhodobě neměnnou, nejčastěji drobnou nefrolitiázu po dlouhá léta bez progrese velikosti. Pokud se litiázy uvolní a způsobí obstrukci ureteru, vzniká renální kolika se všemi svými důsledky.

R. Sobotka

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: MUDr. Roman Sobotka


Literatura:
1. Menon, M., Resnick, M. I.: Urinary lithiasis: etiology, diagnosis, and medical management. In: Walsh, P. C., Retik, A. B., Vaughan, E. D. Jr., Wein, A. J.: Campbell’s Urology. 9th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 2002, s. 3229–305.
2. Dvořáček, J.: Urologie. Praha, 1997.
3. Guidelines: Preminger, G. M., Tiselius, H. G., Assimos, D. G., Alken, P., Buck, C., Gallucci, M. et al.: Guideline for the management of ureteral calculi 2007. J. Urol., Dec 2007, 178(6): 2418–34.

Design and code by webmaster