Detail hesla - Močové infekce nespecifické

Močové infekce nespecifické



Slovníková definice
Infekce močových cest postihující ledvinu, její okolí nebo močové cesty (MC) s prokazatelnou přítomností patogenních mikroorganismů v moči kultivačním vyšetřením ( výjimky bez prokazatelného patogena v moči – chronická prostatitida, infikovaná renální cysta, perinefritický absces, kompletní blokáda močovodu u obstrukční pyelonefritidy apod.)

Plná definice

Epidemiologie

Nespecifické močové infekce v populaci velmi rozšířené. Druhé místo za respiračními infekty. U novorozených chlapců 5x častější než u dívek (vyšší výskyt vrozených vývojových vad VVV MC). Od 3. měsíce převažují dívky a ženy, věk předškolní 10x, školní 30x, reprodukční 50x (puberta, sexuální aktivita, gravidita), od 5. dekády 1,5x (muži benigní hyperplazie prostaty, striktura uretry, ženy menopauza). U mladších mužů v souvislosti s uroinfekcí vyšetřujeme extenzivněji než u žen pro možný záchyt obstrukční uropatie, tumoru nebo litiázy. Nozokomiální infekce MC jsou nejčastější (31 %).

Symptomatologie

Podle přítomnosti či nepřítomnosti predisponujících faktorů (tab. 1) posuzujeme, zda se jedná o infekci nekomplikovanou či komplikovanou, plánujeme rozsah vyšetření, léčbu a nutnost hospitalizace. Z praktických důvodů infekce MC dělíme dle klinických symptomů s vědomím komunikace jednotlivých částí močového a pohlavního traktu. Nekomplikované infekce MC – akutní nekomplikovaná cystitida a pyelonefritida u jinak zdravých jedinců, tj. u žen bez strukturálních a funkčních abnormalit MC a dalších onemocnění, které by zvyšovaly riziko infekce nebo selhání terapie. Komplikované infekce MC – s pyelonefritidou nebo bez ní, urosepse a infekce pohlavních cest u mužů – uretritida, prostatitida, epididymitida a orchitida. Akutní pyelonefritida z plného zdraví či několik dní anamnéza symptomů cystitidy, které vymizely nebo přetrvávají. Trvalé, tupé, tlakové intenzivní lumbalgie, zimnice, třesavka, febrilie (nad 38 °C) až septické teploty, celková alterace stavu s únavou, apatií, cefaleou, nauzea až zvracení a schvácenost. Záněty ledvin a okolí – karbunkl ledviny (intrarenální absces parenchymu ), perinefritický absces (hnisavý zánět obalů ledviny, nepřestoupil Gerotovu fascii) a paranefritický absces (vně Gerotovy f.) – vážné až život ohrožující onemocnění. Symptomy – reflexní kontraktura svalů bederních a paravertebrálních, lumbalgie, prosáknutí bedra na postižené straně, hmatná rezistence u asteniků, chronické subfebrilie, intermitentní septické teploty, zimnice, třesavka, celková schvácenost a únavový syndrom. Chronická pyelonefritida často klinicky němá nebo trvalé bolesti v bedrech a kříži. Subfebrilie, anémie, anorexie, hubnutí, postupně rozvoj hypertenze s renální složkou (zvýšenou sekrecí reninu na podkladě ischemie parenchymu). Akutní cystitida – strangurie ( pálení při močení), p olakisurie (časté nucení na močení), dysurie (obtížné močení), bolesti za sponou s cystalgiemi, urgentní mikce s nemožností močení oddálit, někdy až urgentní inkontinence, nykturie (noční močení), subfebrilie do 37,5, makrohematurie (hemoragická cystitida), pyurie a zápach moči. Ne celková alterace stavu a febrilie.

Akutní uretritida – polakisurie, dysurie, uretralgie (bolesti a pálení v uretře), postevakuační inkontinence, fluor z uretry, zarudlé ústí uretry, strangurie, dyskomfort v podbřišku, tlakové bolesti, propagace na hráz a do varlat, u ženy – pocit, „že má uretru“, polakisurie, terminální strangurie a dyspareunie (bolestivý pohlavní styk). Reiterův syndrom – chronický nebakteriální zánět u mladých mužů. Uretritida, konjunktivitida, iridocyklitida , asymetrická artritida. Akutní prostatitida – polakisurie, dysurie, fluor z uretry, tlak a bolest v konečníku, dyskomfort na hrázi znesnadňující sezení, iradiace bolesti do skrota, horečka, zimnice, třesavka, celková alterace stavu, retence moči. Akutní epididymitida – náhle zduřelé, překrvené, bolestivé nadvarle, s iradiací podél chámovodu, kůže hemiskrota zarudlá, teplá, edematózní. Setřelá palpační hranice mezi varletem a nadvarletem. Subfebrilie, febrilie, zimnice, třesavka, při současné uretritidě fluor, strangurie, pálení v uretře, hematurie, celková alterace. Akutní balanopostitida zarudnutí, edém předkožky a glandu, bolestivost, ragády předkožky s krvácením, hnisavý fluor v předkožkovém vaku, dysurie, možný vznik fimózy s nemožností přetažení prepucia přes glans, vznik parafimózy – násilné přetažení zúžené předkožky přes glans s nemožností repozice. Fournierova gangréna gangrenózní infekce mužského genitálu – šourek, penis, hráz. Velice závažný, rychle progredující, život ohrožující stav. Febrilie, septické horečky, zimnice, třesavky, silně bolestivý otok zevního genitálu, tmavě rudá ložiska rychle propadající nekróze a gangréně. Krepitace při podkožním emfyzému. Varlata bývají nepostižena. Anémie.

Etiopatogeneze

G - bakterie (85 % a více E. coli, Klebsiela pneumonie, Proteus mirabilis a P. vulgaris, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa), G+ bakterie (Staphylococcus epidermidis, Sta. saprophyticus a Sta. aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae a Str. viridans), plísně (Candida albicans, Aspergillus sp.) a viry (Cytomegalo- a Adenovirus).

Patogeneze nejčastěji ascendentní cestou (nad 95 % bakterií z oblasti anu, vaginy, introitu), méně než 5 % hematogenní cestou (vysoce virulentní G+ Sta., Str., plísně z fokusů – abscesy, kariézní zub, tonsily, furunkl, karbunkl, panaritium, adnexitida, infikované kanyly, venepunkce) např. u karbunklu a perinefritického abscesu. Průnikem z okolí z infekčního ložiska (píštěl, nekrotické tumory gynekologické, GIT, sběhlý absces při TBC obratle, osteomyelitidě).

Chronická pyelonefritida – následek nedoléčené akutní pyelonefritidy, u vezikoureterálního refluxu (VUR) – refluxová nefropatie, komplikace diabetu, kolagenóz, hyperurikemie, u striktury pyeloureterálního přechodu, po abuzu fenacetinu. Často bilaterální postižení ledvin s kombinací dilatovaných kalichů a přilehlých korových jizev. Proces může být i ložiskový.

Těhotenská pyelonefritida vlivem obleněné peristaltiky ureterů, mechanickou obstrukcí ureterů tlakem zvětšující se dělohy, která tlačí měchýř anteriorním a superiorním směrem (pomalejší a obtížnější evakuace močového měchýře) a přítomností symptomatické (1–2 % gravidních) nebo asymptomatické bakteriurie (4–7 % gravidních), která vede v těhotenství u 20–40 % takto postižených matek ke vzniku akutní pyelonefritidy ve 2. a 3. trimestru. Ledviny hyperemické, průtok krve ledvinou a glomerulární filtrace se zvýší o 30–40 %. Akutní uretritida – patogeneze ascendentní cestou transsexuálně, instrumentací, ipsační potraumatické, chemické či alergické formy. Etiologie – striktní patogeny, nejčastěji Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (komenzál pochvy), prvok Trichomonas vaginalis, Treponema pallidum, Herpes virus vaginalis (HSV II), Human papilloma virus (HPV), u starších mužů typické močové kmeny – Enterococcus faecalis, E. coli, u diabetiků a oslabených mužů Candida albicans. Akutní epididymitida – patogeneze k analikulárně – infekce a instrumentace DMC, následek prostatitidy, operace prostaty, hematogenně, vzácně následek ektopického močovodu ústícího do semenných váčků, chámovodu. Etiologie nespecif. a specif. (Mykobakterium TBC). Druhá nejčastější urogenitální TBC. Reiterův syndrom – u 40 % pacientů prokážeme pozitivitu HLA-B27 antigenu. Autoimunní infekce s elevací CRP, FW, antistreptolyzinu, s pyurií, bakteriurií a leukocytózou. Někdy zachytíme chlamydiovou infekci nebo protilátky po prodělané chlamydiové infekci. Akutní prostatitida – E. coli, méně enterokok, stafylokok, streptokok, pseudomonáda, vzácně gonokok. Kanalikulárně ascendentně z uretry refluxem infikované moče, descendentně z měchýře z infikovaného postmikčního rezidua, hematogenně. Po katetrizaci, endoskopii, biopsii prostaty. Akutní orchitida – per continuitatem, kanalikulárně, hematogenně. Izolovaná orchitida komplikací virové parotitidy. Orchiepididymitida přechodem infekce z nadvarlat. Komplikace po transvezikální prostatektomii. Akutní balanopostitida – při špatné hygieně, spegma. Často primozáchyt diabetu. Ragády, krvácení. Hojení jizvami. Vznik fimózy. Prekanceróza – chronický zánět. Fournierova gangréna způsobena anaerobní flórou z perianální oblasti. Nejčastěji následek urologických a kolorektálních operací, event. zevního traumatu. U snížení imunity, diabetici, pacienti s nádorovou kachexií, alkoholici. Desetkrát více muži. Vzácná.

Diagnostika

Pečlivý odběr anamnézy, fyzikální vyšetření pacienta, chemické, mikroskopické a kultivační vyšetření moči. Vyšetření krevního obrazu KO a C reaktivního proteinu CRP. Pro vyloučení obstrukce MC konkrementem, strikturou, tumorem, VVV doplníme vyšetření horních MC ultrazvukovým vyšetřením (USG) ledvin, z RTG vyšetření nativní nefrogram (NN) k vyloučení RTG-kontrastních konkrementů. Nativní spirální počítačová tomografie (CT) ledvin odhalí RTG-nekontrastní litiázu. Z kontrastních vyšetření lze doplnit intravenózní vylučovací urografii (IVU) nebo kontrastní CT ledvin s vylučovací fází při trvání febrilit nad 72 hodin či dříve při diagnostických rozpacích. CT s kontrastem odhalí i absces ledviny a okolí. Cystografie (CSG) po náplni močového měchýře kontrastní látkou vede k diagnostice vezikoureterálního reflexu (VUR), obstrukce dolních MC, postmikčního rezidua a změn tvaru močového měchýře při dysfunkci mikce. Chemickým vyšetřením moči pomocí indikátorových papírků v ambulanci nebo v laboratoři pomocí chemických roztoků zjišťujeme pH (4,8–8, v průměru kolem 6). Patogeny (Proteus, Pseudomonas) produkující ureázu štěpí ureu na amoniak a vodu, což vede k alkalizaci moči. Dále u infekcí MC bývá p roteinurie, glykosurie (u diabetiků ), h ematurie (erytrocyty v sedimentu nutno verifikovat mikroskopickým vyšetřením), stejně jako leukocyturii. Vyšetření provádíme u všech infekcí MC včetně nekomplikované cystitidy. Kultivace moči určí původce infekce, citlivosti na ATB, event. u multirezistentních bakterií minimální inhibiční koncentraci ATB (MIC). Vzorek moči odebíráme sterilní technikou do sterilní zkumavky, transportujeme co nejrychleji do laboratoře. Kultivace není indikována u akutní nekomplikované cystitidy, naopak je indikace u recidivující a kompaktní cystitidy, v případě, že symptomy nevymizely do 3 dnů nebo se do 2 týdnů vrátily, dále u pyelonefritidy. U akutní či chronické uretritidy, prostatitidy a epididymitidy odebíráme vzorek v ýtěrem z uretry po 1,5–2 hodinách bez močení kličkou a štětičkou, kultivujeme na agarovou půdu a na mikroskopické sklíčko a transportujeme do laboratoře. P rostatický sekret získáme výtěrem z uretry po masáži prostaty. Kultivaci 1. proudu moči indikujeme též u uretritidy, prostatitidy a epididymitidy. U žen s recidivující infekcí MC doplníme vaginální výtěr . Tzv. rychlé kultivace často falešně negativní výsledky hlavně u pomalu rostoucích bakterií.

Akutní nekomplikovaná cystitida – moč chemicky ( erytrocyturie, proteinurie), m očový sediment – četné leukocyty, erytrocyty, bakterie, k ultivace moči – signifikantní bakteriurie. Relevantní bakteriurie u akutní nekomplikované cystitidy u žen je 103 a více kolonie vytvářejících jednotek (colony forming units – cfu) uropatogenu/ml vzorku středního proudu moči (mid stream sample – MSU). U vzorku moči získaného suprapubickou punkcí je jakýkoliv počet bakterií relevantní. Chybí elevace CRP a leukocytóza. P o léčbě test moči pomocí testovacího proužku při rutinním sledování dostatečný. Kultivace moči neindikována u asymptomatických pacientů, provádíme při přetrvávání symptomů nebo jejich návratu během 2 týdnů, u infekcí recidivujících a v graviditě. Akutní nekomplikovaná pyelonefritida – makroskopicky pyurie, hematurie, moč chemicky – bílkovina, krev, ketony, moč sediment – četné leukocyty, epitelie, erytrocyty, bakterie, moč kultivace – relevantní bakteriurie (104 cfu a více uropatogenu/ml MSU) u žen. Při blokádě MC může být nález negativní (moč z druhé ledviny). Elevace FW, CRP, KO leukocytóza,. Sledování po léčbě – rutinní provedení kultivace u asymptomatického pacienta nikoliv, postačí test testovacím proužkem, provádíme kultivaci moči u nezlepšení symptomů po 3 dnech léčby nebo při jejich navrácení během 2 týdnů. Recidivující a komplikované infekce MC – doplnit pro vyloučení patologické mikce, obstrukce a tumoru USG, NN, IVU, CT ledvin, k dovyšetření uroflowmetrii (UFM) a postmikční reziduum, kalibraci uretry u žen, uretrocystografii (UCG) u mužů, cytologii moči, v indikovaných případech urodynamické vyšetření (UD) s cystometrií, cystoskopii (CSK), CSG a vyšetření sexuálně přenosných infekcí (STD). Relevantní bakteriurie je 105 cfu a více uropatogenu/ml MSU u žen s komplikovanou infekcí MC a 104 cfu a více uropatogenu/ml MSU u mužů či u katetrizovaných žen s komplikovanou infekcí MC. Chronická pyelonefritida – symptomy, intermitentně bakteriurie, pyurie, proteinurie, epitelie a válce v močovém sedimentu, snížená koncentrační schopnost ledvin, snižující se clearence kreatininu a mírně zvýšená FW a CRP, mírná leukocytóza a anémie. Normální nebo lehce zvýšená urea, kreatinin. USG ledvin a IVU může odhalit vrozené obstrukční uropatie, urolitiázu nebo městnání v MC, cystografie pak VUR a obstrukci dolních MC. Doplníme s tatickou (DMSA) a dynamickou scintigrafii (MAG 3) – obraz o morfologii, funkčním a stranovém postižení ledvin. Případně CT ledvin – svrašťující se ledvina, hypofunkce, jizvy, tvarové deformity, dilatace kalichů, vrozené a získané vady močového traktu. Akutní uretritida – výtěr z uretry po 2 hodinách bez močení, první porce moči na kultivaci moče, močový sediment – pyurie, STD – Elisa nebo lépe PCR (polymerázová řetězová reakce). Akutní prostatitida – per rectum prosáklá, zduřelá, silně bolestivá, neohraničená prostata, signifikantní bakteriurie z výtěru z uretry a 1. porce moči. Při akutní prostatitidě neprovádíme nikdy masáž prostaty v akutním stavu! Moč chemicky, sediment – pyurie, KO – leukocytóza, elevace FW, CRP, event. pozitivní hemokultura. S odstupem UCG k vyloučení striktury uretry a IVU k vyloučení ektopického močovodu. Akutní epididymitida – anamnéza, klinický nález, USG – hlavně k vyloučení tumoru varlete. Při nejasnostech nutná operační revize s vypuštěním reaktivní hydrokély. Vysoká FW, CRP, leukocytóza, bakteriologický nález v moči, výtěru z uretry, PCR na STD.

Diferenciální diagnóza

Chronická pyelonefritida nutno odlišit od c hronické recidivující cystitidy s též perzistující bakteriurií, ale bez známek parenchymatózního postižení ledvin. Dále od u rogenitální TBC s leukocyturií bez bakteriurie, s netypickými deformitami kalichopánvičkového systému, s nepravidelnými dysuriemi a kyselým pH moče. Obdobné symptomy nacházíme i u c hronické adnexitidy (spíše křížové bolesti a bolesti v malé pánvi) a u pacientů s vertebroalgickým syndromem dolní hrudní a bederní páteře, kde močový nález je opakovaně negativní. Akutní prostatitida karcinom prostaty. Nádorový marker prostatický specifický antigen (PSA) odebíráme s odstupem minimálně 4 týdnů od akutního zánětu. Intersticiální cystitida. Carcinoma in situ a uroteliální karcinom močového měchýře. Onemocnění střeva. Akutní epididymitida – torze varlete – děti, pubescenti do 20 let, vznik často v noci, menší prosáknutí, max. subfebrilie, rozhodující prokrvení varlete na USG Doppler, při pochybnostech nutná revize skrota. Nádor varlete USG nález nádorového ložiska, nádorové markery – AFP, LDH, beta-HCG, operační revize. Skrotální kýla – USG střevní kličky. Hydrokéla – vodní kýla, tekutina v obalech varlete, elastické, nebolestivé, často reziduum po zánětu nadvarlete. Hematokéla po traumatu – krev v obalech varlete.

Terapie

Akutní nekomplikovaná cystitida krátkodobá 3denní aplikace antimikrobiálních přípravků – vysoce efektivní, levná, s nízkou frekvencí výskytu nežádoucích účinků (NÚ) léku. Kratší léčba málo účinná, delší léčba více NÚ. Výjimka nitrofuranotin – nutno podávat 7 dní 50 mg po 8 hodinách. Lékem 1. volby je trimetoprim (TMP) nebo TMP-sulfametoxazol (TMP-SMX) při empirické terapii v komunitách s procentem rezistence uropatogenu na TMP menší než 10–20 %. Fluorochinolony (norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin) jsou nákladnější, s vyšším výskytem NÚ a vzhledem k jejich nadměrnému a ne plně indikovanému užívání vzrůstá rezistence E. coli. Terapie fluorochinolony indikována u pacientů alergických na nitrofurantoin, TMP a SMX a v komunitách s procentem rezistence uropatogenu na TMP nad 10–20 %. U akutní cystitidy pak preferujeme norfloxacin a pefloxacin s nižší dostupností do tkání a dobrou prostupností do moči. Méně používáme aminopenicilin samotný nebo v kombinaci s i nhibitorem beta-laktamázy ( BLI) a cefalosporiny (cefuroxim). Zvýšený příjem tekutin pro podporu mikce k eradikaci patogenů, po dobu akutních symptomů spazmolytika (metamizol natricum monohydricum), méně nesteroidní antiflogistika (ibuprofen) a uroselektivní alfa-blokátory ovlivňující hladkou svalovinu uretry (doxazosin, tamsulosin).

Akutní nekomplikovaná pyelonefritida u lehčích případů bez celkové alterace stavu podáváme perorálně TMP-SMX 960 mg po 12 hod. 14 dní, aminopenicilin s BLI a cefalosporiny 2. a 3. generace, flurochinolony s dobrou dostupností do tkání (ciprofloxacin 500 mg, ofloxacin) po 12 hod. po dobu 7–10 dní. Není nutná hospitalizace. Empiricky nasazenou ATB terapii upravíme dle citlivosti na ATB v průběhu léčby. Pacienty s těžší alterací celkového stavu, s nauzeou, zvracením a febriliemi nad 39 °C hospitalizujeme, zavádíme permanentní katétr na svod, infuzní terapii a léčíme intravenózně antibiotiky – aminopenicilin s inhibitorem beta-laktamázy, event. v kombinaci s gentamicinem i.m. či i.v., flurochinolony (ciprinol 200 mg, ofloxacin), cefalosporiny. Po ústupu febrilit přecházíme na p.o. ATB terapii. Léčba ATB trvá 14–21 dní. U pacientů s recidivou pyelonefritidy stejným infekčním kmenem do 2 týdnů následuje 6týdenní léčba. Recidivující nekomplikované infekce MC u mladých, zdravých žen – profylaxe dlouhodobým podáváním zajišťovací nízké dávky chemoterapeutika (TMP 100 mg, TMP-SMX 40/200 mg, nitrofuranotin 50 mg, nitrofuranotin makrokrystaly 100 mg, norfloxacin 200 mg, ciprofloxacin 125 mg, cefalexin 125–250 mg/den) před spaním nebo po pohlavním styku u žen s prokázanou souvislostí infekce a pohlavního styku (tzv. postkoitální cystitida) 6–12 měsíců, TMP-SMX až 2–5 let, což vede až k 95% snížení recidiv. Alternativní metodou léčby imunoterapie individuálně vyráběnými autovakcínami a hromadně vyráběnými imunopřípravky (Uro-vaxom) nebo enzymoterapie (Wobenzym, Phlogenzym) a vaginální aplikace laktobacilu. Oblíbené jsou fytopřípravky z medvědice lékařské, brusinek s D-manózou. Preventivní opatření – léčba gynekologických zánětů, vyšetření a léčení sexuálního partnera či partnerů a důkazy nepodloženého okamžitého postkoitálního vymočení, přísná osobní hygiena a hygiena pohlavního styku, přípravky k intimní hygieně s neutrálním pH. Nedoporučujeme bariérovou antikoncepci (kondom) a nitroděložní tělíska.V těhotenství se vyskytuje infekce MC velmi často. Asymptomatická bakteriurie se u 20–40 % gravidních vyvine v akutní pyelonefritidu. Léčba každé asymptomatické bakteriurie (7denní) toto riziko významně snižuje. Doporučuje se zkontrolovat za 1–4 týdny po léčbě kultivaci moče nebo před porodem. Akutní cystitida gravidních – není doporučena krátkodobá ATB terapie, tak jako u negravidních žen. Antibiotika vhodná v graviditě – amimopenicilin samotný nebo v BLI, cefuroxim 5–7 dní. Akutní pyelonefritida gravidních cefalosporiny 2. nebo 3. generace, aminoglykosid, aminopenicilin s inhibitorem beta-laktamázy 10–14 dní. Chinolony, TMP a tetracykliny jsou kontraindikovány v 1. trimestru, sulfonamidy ve 3. trimestru. Při protrahovaných febrilitách a obstrukci horních močových cest je indikována inzerce stentu a zajišťovací ATB terapie do konce těhotenství a šestinedělí. Infekce MC u žen po menopauze dlouhodobá ATB terapie 5–7 dní. U recidiv infekcí MC gynekologické vyšetření – vyloučení tumoru a infekce. Vyloučíme obstrukci v horních MC, strikturu uretry kalibrací. Terapie vaginálním estriolem a zajištěnou ATB léčbou před spaním. Asymptomatickou bakteriurii neléčíme.

Chronická pyelonefritida – antibakteriální léčbu aplikujeme jen při klinicky symptomatické uroinfekci nebo před plánovaným či akutním chirurgickým výkonem. Trvalá sanace infekce selhává, dosahujeme pouze přechodné sterilizace moči. Nutno o dstranit jakoukoliv obstrukci MC (např. pyeloplastika, extrakce konkrementu), korigovat VUR. Medikamentózní kontrola hypertenze, nefrektomie indikována při jednostranné renální hypertenzi. Pacienti s renálním selháním podstupují hemodialýzu. Akutní nekomplikované infekce MC u mladých mužů (15–50 let) – malé procento mužů. ATB terapie 7 dní. Kompletní urologické vyšetření. Akutní uretritida ATB terapie dlouhodobá (2–3 týdny), krátkodobá selhává. Nutno léčit všechny sexuální partnery! Negonokoková – doxycyklin 100 mg 2x denně 7 dní. Gonokoková – nutno hlásit! – terapie PNC, Streptomycin, Ciprofloxacin 1 tbl 500 mg 1x, Ofloxacin 2 tbl 400 mg 1x. Lues – nutno hlásit! – terapie PNC-G 2,4 mil. j. i.m. 1x. Trichomonáda – metronidazol, Chlamydie – doxycyklin 200 mg 1x denně 20 dní, ofloxacin 1-0-1 10 dní, azitromycin 1g 1x za 4 dny, 3x po sobě nebo 500 mg 7 dní. Reiterův syndrom – chemoterapie podle citlivosti, kortikoidy, imunosupresiva, antirevmatika. Akutní prostatitida – hospitalizace, klid na lůžku, cílená ATB terapie zpočátku empirická – aminopenicilin bez inhibitoru nebo s inhibitorem beta-laktamázy, ev. v kombinaci s gentamicinem , cefotaxim týden, po týdnu změna ATB na 2–3 týdny Doxycyklin, Azitromycin, chinoliny, Cotrimoxazol již dle citlivosti. Analgetika, antipyretika, nesteroidní antirevmatika, infuze. Akutní epididymitida hospitalizace, klid na lůžku, podložit, ledovat šourek, později po 3 dnech vlažné Priessnitzovy obklady. Při febrilitách a postmikčním reziduu je indikována inzerce epicystostomie. ATB dle citlivosti – Augmentin, ampicilin i.v. + gentamicin i.v. nebo i.m. 7–10 dní, pokračovat chinolony, Deoxymykoinem, Azitromycinem minimálně další týden, infuze, analgetika, antipyretika. Při abscesu drenáž, ev. epididymektomie. Akutní balanopostitida – výplachy předkožkového vaku peroxidem, pamykoinem, framykoin do předkožkového vaku, na glans a prepucium, hypermanganové koupele, heřmánkové či řepíkové koupele, obklady. Dorsální discize u parafimózy, ne akutně circumcize!!! Zvýšená hygiena. Vyloučení DM, event. kompenzace diabetu. Fournierova gangréna – hospitalizace (JIP, monitoring). Neodkladné rozsáhlé incize a drenáže abscesů, nekrektomie gangrenózních tkání. Agresivní i.v. léčba aminoglykosidy – genta- a netromycin, amikacin, beta-laktamovými PNC, cefalosporiny III. a IV. generace protipseudomonádové, klindamycin, fluorochinolony a vždy metronidazol 1 000 mg a dále 3x denně 500 mg v pomalé infuzi. Protitetanové sérum. Inzerce epicystostomie. Antigangrenózní sérum není v ČR dostupné a není potvrzena efektivita léčby. Hyperbarická oxygenoterapie.

Průběh a prognóza

Nekomplikované infekce – dobrá prognóza. Časté recidivy hlavně u žen. Komplikované infekce – dobrá prognóza při včasné a odpovídající léčbě. Špatná prognóza u Fournierovy gangrény – průměrná mortalita 20 %, podle některých zdrojů až 75 %. Záněty ledvin a okolí – nutno považovat vždy za vážné až život ohrožující onemocnění.

Tab. 1. Faktory spojené s rizikem potenciálně komplikované infekce MC

Mužské pohlaví

Osoby nad 65 let

Menopauza

Nozokomiální infekce

Gravidita

Diabetes mellitus, imunodeficientní stavy, renální insuficience, transplantace, stavy po radioterapii močového traktu

Klinické symptomy déle než 7 dní

Nedávná instrumentace v MC

Cizí materiál v MC – permanentní uretrální, epicystostomický, nefrostomický katétr, ureterální stent, čistá intermitentní katetrizace (ČIAK)

Nedávná terapie antibiotiky

Funkční a anatomická abnormalita MC – obstrukční uropatie (litiáza, tumor, striktura, benigní hyperplazie prostaty), neurogenní močový měchýř, vezikoureterální reflux, postmikční reziduum nad 100 ml, enterální konduit či poruch


Y. Pichlíková

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: MUDr. Yvona Pichlíková


Literatura:
1. Hanuš, T., Kolombo, I., Poršová, M. et al.: Infekce močových cest specifického, parazitárního a myotického původu. In: Kolombo, I., Hanuš, T., Porš, J.: Infekce močových cest pro praktické lékaře a specialisty. Praha: Galén, 2007, s. 145–63.
2. Bartoníčková, K.: Nespecifická močová infekce. In: Dvořáček, J. et al.: Urologie, díl II. Praha: ISV, 1998, s. 679–738.

Design and code by webmaster