Detail hesla - Preventivní kardiologie

Preventivní kardiologie



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Současnou medicínu můžeme charakterizovat několika atributy. V prvé řadě je to stále více zdůrazňovaná nezbytnost podpořit jakoukoliv diagnostickou metodu, algoritmus či léčbu jednoznačnými důkazy, odpovídajícími principům medicíny založené na důkazech, Evidence Based Medicine – EBM. K tomu využíváme především klinické studie, na druhé straně je základem EBM i doporučení autorit a vlastní zkušenost lékaře.

Prevence a epidemiologie

Prevence

Současná medicína má, nebo by měla mít, co nejvíce preventivní charakter. Už staří Číňané věděli, že je lepší (ale i efektivnější a levnější) nemocem předcházet, než je léčit, či léčit jen jejich komplikace. Abychom však byli schopni nemocem předcházet, musíme mít dostatek dat pro podporu svých opatření, a jsme tedy zpět u EBM. Ano, naše doba je především dobou EBM. S EBM má velkou zkušenost především kardiologie. Na následujících stranách si dovolujeme předložit zkušenost preventivní kardiologie, jak ji postupně získávala v epidemiologii, statistice, koncepci rizikových faktorů i ve výsledcích klinických studií. Seznámíme se i s několika termíny, které právě doba EBM a doba velkých klinických studií přináší.

Preventivní kardiologie je důležitou součástí kardiologie. Kardiovaskulární nemoci vznikající na podkladě aterosklerózy patří stále k nejčastějším příčinám úmrtí ve většině zemí světa, a přitom se jedná o nemoci z větší části preventabilní, tj. o nemoci, kterým lze většinou předejít. Hlavním cílem preventivní kardiologie je tedy na jedné straně zabránit jejich vzniku (primární prevence) a na druhé straně ovlivnit jejich progresi, zabránit recidivě akutních příhod a úmrtí (sekundární prevence), a tím snížit především invaliditu a předčasné úmrtí. Mezi nejčastější kardiovaskulární nemoci patří ischemická choroba srdeční (ICHS), ischemické cévní mozkové příhody (CMP), ischemická choroba dolních končetin, aterosklerotické zúžení renálních a jiných tepen, a proto se v poslední době ve světové odborné literatuře začíná více používat místo názvu kardiovaskulární nemoci název aterosklerotické vaskulární nemoci (AVN). O narůstajícím významu preventivní kardiologie v medicíně svědčí stále narůstající počet a kvalita odborných publikací z oboru preventivní kardiologie a zvětšující se časové prostory věnované tomuto oboru na evropských i našich odborných kongresech. Preventivní kardiologie se rozšiřuje do dalších medicínských oborů, neboť častý výskyt metabolických poruch (dyslipidémie, obezita, porucha homeostázy glukózy aj.) spojuje problematiku prevence AVN s prevencí diabetu 2. typu.

Epidemiologie

Základní metodu výzkumu poskytla pro preventivní kardiologii kardiovaskulární epidemiologie. Epidemiologie obecně je věda, která se zabývá epidemií; byla definována Mac Mahonem a Pughem jako věda, která se zabývá jevy či nemocemi s častým výskytem v populaci a která studuje jejich distribuci a determinanty četnosti chorob u osob a u populace. Epidemiologie odhaluje procesy, které způsobují nemoc s předpokladem, že dochází k interakci mezi genetickou výbavou jedince a zevními vlivy, tj. prostředím, ve kterém žije. U populace zjišťuje, které faktory ovlivňují rozdíly ve výskytu nemoci mezi různými populacemi nebo sociálními skupinami. Epidemiologie je tedy interdisciplinární metodou sloužící k odhalení složité etiologie chronických chorob s častým výskytem v populaci, mezi nimiž dominují AVN.

Donedávna se epidemiologie zabývala především infekčními nemocemi, ale po druhé světové válce se začala rozvíjet epidemiologie neinfekčních nemocí, konkrétně kardiovaskulární epidemiologie. Ve 30. letech 20. století se ICHS stala největší epidemií v populaci Spojených států amerických a byla tam také nejčastější příčinou úmrtí; bylo třeba pátrat po důvodech této epidemie a kromě léčby ICHS zahájit případnou prevenci. Po druhé světové válce se začala šířit epidemie ICHS do všech průmyslově vyspělých zemí Evropy a v 60. letech postupně i do méně vyspělých zemí. Koncem 20. století a začátkem 21. století se šíří epidemie ICHS a dalších AVN i do rozvojového světa. Epidemiologické metody výzkumu kardiovaskulárních nemocí byly standardizovány zásluhou G. Rose a H. Blackburna a jejich manuálu „Cardiovascular Survey Methods“, vydaného poprvé v r. 1968, který se stal srozumitelným návodem pro používání epidemiologických metodik i v klinické praxi; inovovaná verze tohoto manuálu vyšla v r. 2002.

Rizikové faktory

V 60. letech byly nejprve objeveny a definovány rizikové faktory (RF) pro kardiovaskulární nemoci. V následujících letech byla testována kauzalita, tj. zjištění, že daný RF je příčinou vzniku časté nemoci. Rizikový faktor je jev, který je v asociaci se sledovanou nemocí; definice kauzálního RF uvádí, že asociace musí být trvalá, silná, specifická a časově následná; další charakteristikou kauzálního RF je to, že jeho modifikací ovlivníme incidenci choroby; např. snížením krevního tlaku se sníží riziko CMP, snížením hladiny cholesterolu v krvi se sníží výskyt ICHS apod.

Za významné nezávislé kardiovaskulární RF se pokládají následující parametry:
–    věk
–    mužské pohlaví (v produktivním věku)
–    kouření
–    hypertenze
–    dyslipidémie (především hypercholesterolemie, resp. zvýšení LDL-cholesterolu)
–    obezita nebo nadváha abdominálního typu
–    metabolický syndrom
–    diabetes mellitus
–    socioekonomické faktory.

Jak je patrné, ne všechny tyto faktory lze příznivě ovlivnit, a proto se rozdělují na ovlivnitelné a neovlivnitelné RF. Nejdůležitější neovlivnitelný RF je věk; s věkem se zhoršují jednotlivé rizikové faktory, ale věk zvyšuje riziko aterogeneze a AVN i u osob bez výrazných RF v anamnéze!

Na základě epidemiologického výzkumu RF byla formulována i nová koncepce arteriální hypertenze. Sir George Pickering, který byl především klinikem, formuloval před 50 lety stále platnou hypotézu o tom, že krevní tlak (TK) je kvantitativní proměnnou zvyšující riziko klinické manifestace ICHS nebo mozkové mrtvice, a to v celém průběhu distribuční křivky. Podobně formuloval úlohu sérového cholesterolu jako kvantitativní proměnnou spojenou s rizikem ICHS Ancel Keys, což potvrdila i velká epidemiologická studie provedená u mužů středního věku Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Epidemiologická metoda přispěla velmi významně k pochopení úlohy glykemie jako kvantitativní proměnné, porušené glukózové tolerance a diabetu 2. typu v etiologii ICHS. Observační epidemiologické studie objasnily také úlohu kouření. Zjistilo se jednoznačně, že kuřáci mají asi o 50 % vyšší úmrtnost na KV choroby než nekuřáci. Výsledky výzkumu kardiovaskulární epidemiologie významně přispěly k lékařské praxi i k veřejnému zdravotnictví. Nejen lékaři, ale i laická veřejnost byla průběžně informována o rizikových faktorech pro aterosklerózu a kardiovaskulární choroby a o možnostech prevence.

Zevní, tzv. ekologické, faktory označujeme jako obecné zdroje choroby závislé na životním stylu. Epidemie zastihující populaci je tedy působena především tím, jaký životní styl je typický pro dotyčnou populaci, tedy to, co v průměru lidé dělají, a méně tím, jakou mají genetickou výbavu. Genetická výbava jednotlivce vysvětluje, proč někteří lidé s rizikovým životním stylem a dostatečným obecným zdrojem choroby zůstávají nepostiženi a naopak proč někteří jednotlivci bez RF jsou postiženi již v relativně mladém věku.

Stupeň rizika

Preventivní kardiologie nepracuje pouze s RF, ale také se stupněm rizika. Rozlišujeme dva základní druhy rizika:
–    absolutní riziko, tj. pravděpodobnost uvedená v procentech, že daný jedinec na základě přítomných RF bude v následujícím období ohrožen nemocí (fatální nebo nefatální).
–    relativní riziko je riziko vztažené k jinému, tzv. standardnímu, riziku jedince; optimálně standardním jedincem je např. nekuřák bez hypertenze s normálními hodnotami biochemických parametrů – toto riziko se označuje hodnotou 1. Někdy se používá rozdíl rizik, tzv. attributable risk.
–    přídatné riziko, které vyjadřuje rozdíl mezi absolutním rizikem sledovaného a standardního jedince.

Tatáž rizika lze zjistit i u populace: absolutní riziko je vyjádřené výskytem nemoci podle pohlaví a věku v dané populaci, relativní riziko poměrem výskytu nemoci v populaci s RF, které jsou v asociaci s nemocí, a výskytem nemoci v populaci bez RF. Relativní riziko má význam především pro zkoumání validity jednotlivých rizikových faktorů nebo léčebných procedur, např. srovnání výskytu AVN u souboru léčeného statinem oproti souboru léčenému placebem. Cílem prevence nebo léčby je nefarmakologické nebo i farmakologické snížení absolutního rizika jedince nebo populace. Absolutní riziko odráží konkrétní stav rizika nebo nemoci u daného jedince nebo dané populace. Podrobnější vysvětlení viz kapitola Metodika epidemiologických studií.

Ateroskleróza

Ateroskleróza, která je podkladem všech nejčastějších vaskulárních nemocí, je multifaktoriální onemocnění, tj. na jejím vzniku se podílí celá řada RF; na jedné straně jsou to RF ze zevního prostředí a na straně druhé genetická náchylnost jedince. Ateroskleróza a její komplikace vznikají tedy na podkladě složité interakce genetických predispozic jedince a zevních vlivů. Každá epidemie (infekční i neinfekční) má nějaký obecný zdroj v životním stylu populace. U aterosklerózy je tímto obecným zdrojem vysokoenergetická tučná strava vedoucí ke zvýšení LDL-cholesterolu, který je kauzálním RF pro aterosklerózu. Vědecký průkaz pomocí epidemiologických longitudinálních i intervenčních studií, že cholesterol je kauzálním RF pro AVN, trval 20 let. Rychlý nárůst prevalence a incidence chorob na podkladě aterosklerózy od 60. let 20. století byl způsoben především zevními vlivy. Prevalencí označujeme průřezový výskyt choroby v populaci v době epidemiologického šetření, které označujeme obecně jako survey, zatímco incidence je přírůstek zkoumaných chorobných stavů za jednotku časovou – většinou incidenci vztahujeme k období 1 roku – viz příloha Metodika epidemiologických studií.

Strategie preventivní kardiologie

Strategie preventivní kardiologie využívá dvou základních přístupů: lékařský model, tj. high-risk strategie, a celospolečenský model, tj. populační strategie.

Lékařský model prevence

Lékařský model prevence, tj. strategie u vysokorizikových osob pro AVN nebo recidivu AVN, je úkolem praktických lékařů, internistů, kardiologů a dalších lékařů, především diabetologů. V lékařském modelu prevence zachováváme následující pořadí priorit:
–    nemocní s manifestními AVN
–    diabetici bez AVN i s AVN v anamnéze
–    jedinci s vysokým rizikem pro AVN (tj. jedinci s kombinací rizikových faktorů anebo s enormně zvýšenými hladinami rizikových faktorů)
–    blízcí příbuzní pacientů s předčasnou manifestací AVN (u mužů do 55 let a u žen do 65 let věku)
–    ostatní jedinci, u nichž jsou rizikové faktory zjištěny v běžné klinické praxi, např. během pravidelných preventivních prohlídek v ordinacích praktických lékařů.

Risk score

Vodítkem pro primárně preventivní strategii je určení celkového kardiovaskulárního rizika. Jedná se o absolutní kardiovaskulární riziko určené pomocí základních rizikových faktorů použitých k vytvoření tabulky rizika, které byly vypočteny podle evropských mortalitních studií ze SCORE projektu (Systematic Coronary Risk Estimation Project). Česká populace má k dispozici tabulky rizika „ušité na míru“, tj. vypočtené na základě vlastních českých mortalitních dat. Pro každou zemi existují dva typy tabulek RISK SCORE – jeden typ využívá standardních RF: pohlaví, věk, kouření, hladina celkového cholesterolu a systolický krevní tlak; druhý typ tabulek se používá u jedinců s nízkou hladinou HDL-cholesterolu a využívá poměru celkového ku HDL-cholesterolu, čímž zohledňuje další rizikový faktor, tj. nízký HDL-cholesterol. Jedinec v primární prevenci má vysoké absolutní kardiovaskulární riziko, jestliže jeho pravděpodobnost, že zemře na nějakou kardiovaskulární příhodu v následujících 10 letech, je 5 % a více (v tabulce červené a tmavočervené pole). Toto riziko vždy ještě interpolujeme do věkové skupiny 60 let a při rozhodování o intervenci RF bereme v úvahu i toto riziko přenesené do vyššího věku. Pokud má jedinec ještě další rizikové faktory (viz komentář u Obr. 1), jeho absolutní riziko se navyšuje. Nemocný s již přítomnou AVN anebo nemocný s diabetem má vždy vysoké absolutní riziko pro recidivu AVN nebo jinou aterotrombotickou komplikaci, která přesahuje tabulkové hodnoty. U nemocných s manifestací AVN anebo u diabetiků 2. typu, případně u diabetiků 1. typu s albuminurií není třeba používat tabulky rizika SCORE, protože jejich absolutní kardiovaskulární riziko je automaticky vysoké. U osob a nemocných s vysokým absolutním kardiovaskulárním rizikem zahajujeme preventivní a léčebnou intervenci okamžitě a důrazně. Cílové hodnoty v léčbě základních RF pro AVN jsou uvedeny v příslušných kapitolách.



Obr. 1 – Posun distribuční křivky systolického krevního tlaku (STK) v populaci
Posun distribuční křivky pro systolický krevní tlak v populaci doleva znamená snížení průměrné hodnoty rizikového faktoru v populaci, snížení výskytu hypertenze v populaci a také snížení absolutního rizika populace pro nemoci, které jsou v asociaci se zvýšeným krevním tlakem, např. dojde ke snížení absolutního rizika populace pro CMP nebo ICHS aj.

Intervence

V preventivním úsilí se snažíme snížit absolutní kardiovaskulární riziko intervencí ovlivnitelných RF, tj. nejprve nefarmakologicky neboli doporučením změny životního stylu: kuřáky stimulujeme k zahájení odvykání kouření, u osob se sedavým způsobem života doporučujeme pravidelnou pohybovou aktivitu, u osob s nadváhou či obezitou doporučujeme redukci hmotnosti (nejlépe komplexním přístupem, tj. nízkoenergetickou dietou, pravidelným pohybem a někdy i farmakologicky), u osob s depresivními rysy chování doporučíme kompenzaci stresu, event. léčbu deprese u odborníka v této problematice. Výzkum z poslední doby ukázal, že v intervenci životního stylu u našich pacientů jsme velmi neúspěšní. Změnit rizikové chování nemocných, tj. změnit nezdravé stravovací zvyklosti, zanechat kouření a začít se více pohybovat, je velmi obtížné a zřejmě tato intervence vyžaduje profesionální přístup. Lékař by měl umět vysvětlit nemocnému nebo osobě s vysokým absolutním rizikem, PROČ je důležité změnit životní styl, a pravidelně jej motivovat k nápravě. Nicméně JAK provádět tyto změny a jak si je osvojit jako trvalé návyky, k tomu je třeba specialistů, kteří budou komplexně a dlouhodobě tyto osoby vést (např. FIT-CENTRA pro osoby s vysokým kardiovaskulárním rizikem i nemocné s AVN). Lázeňská léčba, která byla a někdy ještě stále je těmto nemocným doporučována na zavedení zdravého životního stylu, bohužel neplní tento účel a navíc jednorázová akce nemá dlouhodobý efekt na celkové riziko, jak bylo prokázáno studiemi.

Krevní tlak, hladina cholesterolu v krvi a jiné měřitelné RF jsou kvantitativní parametry, které jsou v pozitivní asociaci s rizikem aterosklerózy a jejích komplikací. Čím jsou vyšší hodnoty cholesterolu nebo krevního tlaku, tím je vyšší riziko AVN; riziko tedy roste kontinuálně, a to již v rámci normálních hodnot těchto parametrů. V klinické praxi jsou proto stanoveny pro diagnózu hypertenze a hypercholesterolemie arbitrární hranice normy, které jsou zároveň horním limitem pro cílové hodnoty léčby. Zahájení farmakologické léčby RF a cílové hodnoty, které chceme léčbou dosáhnout, se řídí vždy celkovým absolutním rizikem pro AVN, a nikoliv pouze hodnotou jednoho RF!

Celospolečenský model prevence

Celospolečenský model prevence, tj. populační strategie, je založen na intervenci celé populace, jejíž riziko je vyjádřeno kontinuální distribuční křivkou. Cílem prevence je ovlivnit distribuci kvantitativních rizikových faktorů. Distribuční křivky rizikových faktorů v populaci jsou nejlépe ovlivnitelné právě změnou životního stylu zaměřenou na racionální nutrici, zanechání kouření, na snížení spotřeby alkoholu a kuchyňské soli a na pravidelnou pohybovou aktivitu aj. Jestliže se nám podaří v dané populaci snížit průměrnou hodnotu (nebo medián) např. krevního tlaku (TK), snížíme tím i prevalenci hypertenze (tj. TK ≥ 140/90 mm Hg). Ke snížení prevalence hypertenze o 50 % by bylo zapotřebí snížení průměrného systolického TK o 8 mm Hg a diastolického TK o 4 mm Hg (Obr. 1). Podobně je tomu i u jiných kardiovaskulárních rizikových faktorů. Pokles průměrné hodnoty RF nese s sebou daleko větší účinek na snížení prevalence nemoci v populaci, pro niž je daný rizikový faktor kauzální (Obr. 2). Z obrázku je také patrné, že nejvíce kardiovaskulárních příhod se vyskytuje u jedinců s průměrnými hodnotami RF, neboť i když je u nich nižší kardiovaskulární riziko než u jedinců s vyššími hodnotami RF, je počet těchto jedinců v populaci daleko větší, než je počet jedinců s nadprůměrnými hodnotami RF.

Ovlivnit celoplošně populaci v oblasti zdravého chování není pouze záležitostí zdravotníků, tj. odborníků veřejného zdraví (Státní zdravotní ústav v ČR), ale je to záležitost všech složek společnosti, tj. vlády, politiků, společenských organizací, záležitost zemědělské produkce a technologií potravinářského průmyslu. Jednotlivec např. nemůže ovlivnit celkový přísun kuchyňské soli ve své dietě, protože je závislý na nákupu řady základních výrobků. V technologii výroby potravin je třeba omezit solení, a to hlavně v pekařských výrobcích (chléb, rohlíky apod.), při výrobě masných výrobků je třeba omezit tuky a solení atd. Je třeba, aby výroba potravin neupřednostňovala kvantitu a nízkou cenu výrobku před kvalitou! Přístup společenských a politických organizací je velmi rozhodující pro postoj populace; např. postoj ke kouření, které nejen zkracuje život tisícům lidů, ale stojí společnost více nákladů, než přinese výroba cigaret, je velmi negativně ovlivněn postojem politiků-kuřáků. Bylo jasně prokázáno, že největší účinek na snížení absolutního i relativního kardiovaskulárního rizika přináší zanechání kouření; zanechání kouření přináší i největší cost-benefit, tj. i ekonomicky se dané společnosti nejvíce vyplatí!

Ovlivnění rizika jedince nebo populace úpravou životního stylu anebo léčbou rizikových faktorů vede ke snížení nemocnosti a úmrtnosti na AVN. Jakmile však jedinec má manifestní kardiovaskulární chorobu, stává se chronicky nemocným. I když lze zachránit život nemocného např. s akutním koronárním syndromem revaskularizací, tj. angioplastikou a příslušnou medikamentózní terapií, zůstane nemocný po aterotrombogenní příhodě chronicky nemocným. Má aterosklerotickou vaskulární nemoc, která postihuje i ostatní arterie v srdci nebo i v jiných orgánech; tento nemocný má nejvyšší riziko, že může dostat další koronární příhodu nebo atero-trombotickou příhodu jiného orgánu. McKusick ve své knize Human Genetics zpracoval problematiku dopadu různých chorob na ekonomiku společnosti. Nemocní s aterosklerotickými vaskulárními nemocemi se řadí z tohoto pohledu do skupiny nemocných s chronickými neinfekčními chorobami označenými na diagramu s číslem 5 na Obr. 3. Tito nemocní kladou větší ekonomické nároky na společnost než sami společnosti přinášejí. Omezit počet jedinců v této skupině lze primární prevencí, tj. zabráněním vzestupu kvantitativních rizikových faktorů s věkem a vzniku AVN a aterosklerózy vůbec. Primární prevence může takto snížit incidenci, následně i prevalenci a úmrtnost na AVN.

Proces aterogeneze začíná již v mladém věku (někdy už i u dětí), ale přitom je velmi dobře prokázáno, že na něj lze zapůsobit především ovlivněním zevních faktorů a ovlivněním návyků. Primární prevence AVN má proto začít již u dětí, tj. v rodinách a ve školách. Na této úrovni je však ještě velký potenciál ke zlepšení edukace rodičů, učitelů, dětí a mladistvých v problematice zdravých životních návyků a jejich zavedení do života.


Obr. 2 – Distribuce rizikového faktoru, výskyt kardiovaskulárních příhod a kardiovaskulární riziko v populaci
Nejvíce kardiovaskulárních příhod se vyskytuje u jedinců s průměrnými hodnotami RF, neboť i když je u nich nižší kardiovaskulární riziko než u jedinců s vyššími hodnotami RF, je počet těchto jedinců v populaci daleko větší než počet jedinců s nadprůměrnými hodnotami RF.


Obr. 3 – Vztah mezi užitkem pro společnost a náklady společnosti u různých skupin lidí v populaci. Diagram upravený podle S. Wrighta v monografii McKusicka

Přerušovaná čára označuje průměrný, resp. vyrovnaný poměr mezi náklady a užitkem v dané společnosti. Pod čarou jsou nemocní vyžadující větší náklady, než společnosti dávají, a nad čarou naopak lidé s větším užitkem pro společnost. Ve skupině 1–4 jsou lidé, kteří potřebují od společnosti vzdělání a standardní život, ale přinášejí společnosti lehce pod- nebo i nadprůměrný užitek. Skupina 5 představuje chronicky nemocné, kteří mají větší náklady, než je jejich užitek. Do skupiny 6 se řadí např. kriminální živly nebo političtí demagogové. Ve skupinách 7–11 jsou zařazeni lidé, kteří vyžadují větší společenské náklady, ale sami nepřinášejí téměř žádný užitek – tj. lidé s těžkými fyzickými nebo duševními poruchami. Ve skupině 13 jsou zemřelé plody nebo novorozenci, ve skupině 12 jsou zemřelé děti nebo mladiství.

Doporučení odborných společností

Evropská kardiologická společnost i národní společnosti včetně České kardiologické společnosti a její pracovní skupina Preventivní kardiologie vynakládají nemalé úsilí na prosazování cílů prevence častých kardiovaskulárních, resp. aterosklerotických vaskulárních nemocí, které jsou shrnuty v evropských a následně v českých doporučeních. Tato doporučení vznikla na podkladě výsledků velkých prospektivních epidemiologických, klinických i experimentálních studií. Odborné společnosti se snaží rozšiřovat obsah těchto doporučení, edukovat praktické i odborné lékaře, ale přesto vlastní implementace doporučení do každodenní klinické praxe je stále nedostatečná, jak dokládají audity, které proběhly v řadě evropských zemí v rámci studií EUROASPIRE I (1995), II (1999–2000) a III (2007), které posuzovaly úroveň sekundární prevence nemocných s prokázanou ICHS anebo i CMP.

Vzhledem k tomu, že nejčastější AVN a nejčastější metabolické poruchy (metabolický syndrom, abdominální obezita, porušená glukózová homeostáza, diabetes) představují „dvě strany jedné mince“, vznikla v rámci Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské asociace pro studium diabetu (EASD) skupina odborníků, kteří vytvořili doporučení pro diabetes, prediabetes a kardiovaskulární nemoci. Tato doporučení jsou určena pro lékaře v praxi a shrnují všechny současné poznatky o vzájemné souvislosti kardiovaskulárních a metabolických rizikových faktorů a o možnostech jejich nefarmakologického i farmakologického ovlivnění na podkladě současné medicíny založené na důkazech. Zároveň se hledají společné kardio-metabolické markery ke včasnému odhalení rizika těchto nemocí. Hlavním posláním těchto doporučení je, aby lékař ve své klinické praxi myslel u všech diabetiků na vysoké kardiovaskulární riziko a u všech kardiaků na vysoké riziko metabolických poruch a v tomto smyslu indikoval patřičná vyšetření a léčbu. Prevenci makrovaskulárních komplikací u diabetiků a vzniku diabetu u nemocných s AVN je věnována největší pozornost.

Sledování rizikových parametrů

Je nutné věnovat ještě více pozornosti metabolickým rizikovým faktorům, tj. nejen celkovému a LDL-cholesterolu, ale i dalším metabolickým RF typickým pro metabolický syndrom, tj. abdominální obezitě a nadváze (měřením obvodu pasu), zjišťování glykemie nalačno i postprandiálně, nízkým hladinám HDL-cholesterolu a zvýšeným hladinám triglyceridů, event. apolipoproteinu B, který nejlépe odráží výskyt malých denzních LDL-částic, které jsou nejvíce aterogenní. Především při výběru antihypertenzní léčby je třeba myslet na metabolické riziko nemocného a vybírat vhodná metabolicky neutrální nebo metabolicky prospěšná antihypertenziva. Je třeba připomenout, že u nemocných s metabolickým syndromem, kteří ještě nemají porušený glukózový metabolismus, jsou sartany a inhibitory ACE nejúčinnější terapií v prevenci vzniku diabetu 2. typu kromě zavedení a dodržování zdravého životního stylu. Společný výskyt diabetu a hypertenze představuje několikanásobně vyšší riziko pro rozvoj makro- i mikroangiopatických komplikací oproti nediabetikům, a proto důsledná léčba hypertenze, dyslipidémie, hyperglykemie, event. obezity je nesmírně významná pro snížení rizika vaskulárních komplikací i rizika vzniku hypertrofie levé komory srdeční, selhání srdce a selhání ledvin.

Celosvětová situace

Věkově standardizovaná úmrtnost na AVN v posledních desetiletích má ve vyspělých zemích světa včetně naší populace klesající tendenci, stále však 50 % všech akutních koronárních příhod usmrtí své nositele dříve, než se jim může poskytnout odborná péče! Snížení výskytu náhlé smrti z koronárních příčin může ovlivnit jen primární prevence AVN, tj. zdravý životní styl a včasná léčba RF. V tomto století se očekává nárůst AVN i v  populacích rozvojových zemí. Na celém světě je navíc na obzoru epidemie diabetu 2. typu, která s sebou přinese další vzestup incidence, prevalence a úmrtnosti na AVN, neboť diabetici umírají v 80 % na aterosklerotické vaskulární nemoci a jejich riziko je 3krát vyšší u mužů s diabetem a 4krát vyšší u žen s diabetem oproti nediabetické populaci. Tyto skutečnosti jsou enormní výzvou pro preventivní kardiologii. Základní výzkum přispívá k porozumění vlivu rizikových faktorů na vznik aterosklerózy a aterotrombotických příhod na molekulární úrovni. Velké intervenční farmakologické i nefarmakologické studie potvrzují (např. u diabetické dyslipidémie, inzulinové rezistence) nebo i naopak vyvracejí (např. u mírné hyperhomocysteinémie) kauzalitu nových nekonvenčních rizikových faktorů, jejich nezávislost a sílu asociace s AVN.

Hlavním smyslem preventivní kardiologie a preventivní medicíny vůbec je prodloužit život i jeho kvalitu. Etické aspekty preventivní kardiologie jsou však někdy v kontradikci s ekonomickými faktory, protože ve všech zemích, kde je nízká úmrtnost a vysoká střední délka života, náklady na zdravotní péči neustále rostou. Zdravotní prosperita společnosti je však jedním z nejdůležitějších ukazatelů ekonomické a kulturní úrovně společnosti.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster