Detail hesla - Infekce močových cest

Infekce močových cest



Slovníková definice
Infekce močových cest se vyskytují vzhledem k relativní uzavřenosti močového ústrojí překvapivě často a patří mezi nejčastější onemocnění vůbec. Jejich vznik je výrazně usnadněn porušenou integritou močového systému.

Plná definice
Nekomplikované močové infekce

Původcem nekomplikované močové infekce (u mladé zdravé negravidní ženy) jsou obvykle mikroorganismy endogenního původu většinou z fekální flóry hostitele, méně často, např. při invazivních diagnostických a terapeutických výkonech, může jít o mikroorganismy exogenní. Mikroorganismy pronikají do močového ústrojí většinou ascendentní cestou, podstatně vzácněji hematogenní (či lymfatickou) cestou z cévního zásobení močového měchýře. Vyšší výskyt močových infekcí u žen (50–60 % dospělých žen prodělalo během života alespoň jednu močovou infekci, jiné studie ukazují na výskyt zhruba 1 epizody močové infekce jednou za 2 roky u sexuálně aktivních žen) souvisí zřejmě s kratší délkou močové trubice a osídlením introitální a periuretrální oblasti bakteriemi. U žen je také častá vazba močové infekce na pohlavní styk. S výjimkou časného dětství (vztah k vývojovým abnormalitám močových cest, které jsou častější u chlapců) a pozdního věku (v souvislosti s rozvojem hypertrofie prostaty) jsou močové infekce u mužů podstatně méně časté než u žen.

Etiologie

Původcem nekomplikované močové infekce u jinak zdravých žen jsou nejčastěji gramnegativní bakterie (v 80–85 % Escherichia coli), méně často grampozitivní Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae a Proteus mirabilis, vzácně Citrobacter nebo enterokoky. U rekurentních a nozokomiálních infekcí, zvláště v přítomnosti anatomických či funkčních abnormalit, se podíl E. coli na vzniku infekce snižuje.

Komplikované uroinfekce

U imunodeficitních i jinak oslabených nemocných (komplikované močové infekce) mohou nozokomiální infekce močových cest vyvolat i relativně málo virulentní mikroorganismy (např. Gardnerella vaginalis, Haemophilus sp., Acinetobacter sp., plísně, kvasinky aj.). U pacientů se zavedeným močovým katétrem bývají původcem nozokomiální IMC poměrně často gramnegativní bakterie (rody Pseudomonas, Klebsiella, Serratia) či grampozitivní Staphylococcus aureus. Kmeny Protea produkující ureázu stimulují vznik infekčních konkrementů. Z pohlavně přenosných nemocí mohou na vzniku močové infekce participovat chlamydie, herpetické viry a trichomonády.

Patogeneze

V patogenezi hraje důležitou roli kolonizace vaginálního introitu fekálními mikroorganismy. Přestup mikroorganismů z poševního vchodu do močového měchýře může být usnadněn např. pohlavním stykem. Pohlavní styk je nejvýznamnějším rizikovým faktorem nekomplikované močové infekce u žen.

Vznik komplikované močové infekce výrazně usnadňují anatomické nebo funkční překážky v močových cestách (např. vesikoureterální reflux, hypertrofie prostaty, konkrementy, neurogenní měchýř). Diabetes mellitus predisponuje k infekci močových cest úměrně stupni glykosurie. U těhotných žen predisponuje k močovým infekcím hormonálně podmíněná dilatace močových cest, později i stáza moči způsobená kompresí močových cest zvětšenou dělohou. Riziko infekce močových cest představuje každá katetrizace a toto riziko stoupá s dobou u dlouhodobě zavedených močových katétrů.

Signifikantní bakteriurie

K odlišení bakteriurie (přítomnosti bakterií v močovém měchýři) od kontaminace byl zaveden termín signifikantní bakteriurie (definovaný jako přítomností >105 bakterií v 1 ml vzorku spontánně vymočené čerstvé moči). Signifikantní bakteriurie svědčí za těchto podmínek s více než 80% pravděpodobností pro přítomnost bakterií v močovém měchýři. V případech symptomatické infekce či při speciálním odběru moči (např. získáním vzorku moči suprapubickou punkcí měchýře) může být přesvědčivým průkazem bakteriurie i počet mikrobů < 105 v 1 ml moči. Pokud je vyloučena fekální kontaminace, může být významný i nález jen alespoň 102 kolonie tvořících mikroorganismů (akutní uretrální syndrom). Pozitivní kultivační nález je obvykle doplněn vyšetřením citlivosti izolovaných bakteriálních kultur na antibiotika. Speciální laboratorní metody jsou nutné pro průkaz méně obvyklých původců močových infekcí, např. mykobakterií nebo chlamydií.

Leukocyturie

Signifikantní bakteriurie je při symptomatické močové infekci provázena leukocyturií. Nález leukocyturie bez bakteriurie (sterilní pyurie) může svědčit pro patogenní agens nezachycené kultivací (např. mykobakteria), sterilní leukocyturie bývá přítomna u intersticiálních nefritid včetně analgetické nefropatie a v menší míře a v kombinaci s erytrocyturií i u některých aktivních glomerulonefritid.

V případě anatomicky a funkčně neporušeného močového ústrojí nepůsobí ani recidivující infekce závažnější poškození ledvin. Rovněž odlišení infekce dolních a horních močových cest nemá velký praktický význam. Z hlediska rizika vzniku závažnějšího postižení ledvin a močových cest a recidiv močové infekce se ukázala být rozhodující přítomnost některých komplikujících faktorů anatomických (litiáza, obstrukce močových cest, vesikoureterální reflux, hypertrofie prostaty, permanentní močový katétr) i jiných (abúzus analgetik, diabetes mellitus, imunosuprese aj.).

Rekurence, reinfekce, relaps

Izolovaná nekomplikovaná infekce močových cest obvykle nečiní problémy v terapii. Naopak rekurentní infekce močových cest bývá terapeuticky obtížná. Rekurence se vyskytne do půl roku asi u ¼ žen, které prodělaly první močovou infekci. Rekurence infekce stejným organismem do 3 týdnů od poslední terapie, která vedla k sterilizaci moči (v důsledku nedostatečné eradikace infekce obvykle v důsledku přítomnosti zmíněných komplikujících faktorů), se označuje jako relaps. Mnohem běžnější formou rekurence je reinfekce, která je definována jako eradikace bakteriurie terapií, po níž následuje infekce odlišným mikrobem, který nově pronikl do močového ústrojí. Náchylnost k opakované uretrální kolonizaci střevními bakteriemi je alespoň částečně podmíněna geneticky (krevní skupiny AB0 a P, polymorfismy chemokinů a jejich receptorů) a anatomicky (vzdálenost mezi anem a uretrou). Riziko opakovaných močových infekcí se zvyšuje s frekvencí sexuálního styku a střídáním partnerů. U postmenopauzálních žen zvyšuje riziko rekurence retenci i inkontinenci moči. Urologické vyšetření žen s opakovanými močovými infekcemi (včetně cystoskopie) je v případě absence jiných potíží obvykle nepřínosné a jeho indikace by měla být vždy pečlivě zvážena.

Asymptomatická bakteriurie

Asymptomatická bakteriurie se vyskytuje asi u 5 % fertilních žen, ale jen 0,1 % mužů. Terapie nekomplikované asymptomatické bakteriurie není nutná, většinou dochází k spontánnímu vymizení nálezu, u některých jedinců je však třeba počítat s vývojem symptomatické infekce. Komplikovaná asymptomatická bakteriurie je závažnější, může vést i k infekci a poškození ledvin. Léčba asymptomatické bakteriurie se s výjimkou gynekologických (u těhotných) a urologických intervencí nedoporučuje (ani u diabetiků).

Akutní pyelonefritida (viz dále) se může ve druhém či třetím trimestru gravidity vyvinout až u 30 % těhotných žen s asymptomatickou bakteriurií, ale jen u 1 % žen bez předchozí bakteriurie. U těhotných v prvním trimestru je proto nutné screeningové kultivační vyšetření moči s následnou terapií zjištěné asymptomatické bakteriurie, obvykle nitrofurantoinem (100 mg 2x denně 5–7 dní), nebo amoxicillinem-klavulanátem (500 mg 2x denně nebo 250 mg 3x denně 7 dní).

Infekce dolních močových cest

Infekce dolních močových cest (akutní cystitida, uretritida) je velmi častá. Klinicky se projevuje dysuriemi (pálením při močení), nucením na močení (polakisurií), pocity neúplného vymočení, bolestmi nad symfýzou, někdy i hematurií, nespecificky únavou. Zvýšená teplota je neobvyklá a nutno pomýšlet na infekci horních močových cest či ledvin. Obvykle jde o nekomplikovanou infekci, u žen často vyvolanou sexuální aktivitou. U neléčených nemocných trvají potíže v průměru 6 dní, z toho až 2 dny mohou výrazně omezovat běžné aktivity (a vyžadovat pracovní neschopnost). Příznaky mohou někdy spontánně vymizet při zvýšeném příjmu tekutin. U části nemocných (zpravidla s komplikujícími faktory) je infekce rekurentní. Zatímco průkaz leukocyturie je pokládán za diagnosticky velmi důležitý, kultivace moči není u nekomplikované močové infekce nezbytná, jelikož jsou jak vyvolávající patogeny, tak jejich antibiotická citlivost poměrně dobře předvídatelné. Kultivace moči je ale nezbytná u komplikované močové infekce, u pacientů s atypickými obtížemi, při přetrvávání potíží po antibiotické léčbě a při recidivě potíží méně než měsíc po předchozí léčbě.

Uretrální syndrom

Uretrální syndrom se vyznačuje opakovanými dysuriemi, častějším nucením na močení s negativním či nesignifikantním bakteriologickým nálezem v moči. Bakteriurie se může vyvinout s malým časovým odstupem, u ostatních nemocných může jít o infekci méně běžnými patogeny, např. Chlamydia trachomatis (až 20 % akutních dysurií u žen, zejména při střídání sexuálních partnerů, typicky nedlouho po zahájení styku s novým partnerem, příznačné jsou jen intermitentní potíže), Neisseria gonorrhoeae či virem herpes simplex. Rovněž vaginální infekce, kandidová i trichomonádová, mohou být spojeny s pálením, ke kterému dochází při průchodu moči zánětlivě postiženými zevními genitáliemi. Pocity častého nucení na močení neurovegetativní povahy (dráždivý měchýř) mohou být příznivě ovlivněny sedativy.
U mužů jsou infekce močových cest mnohem vzácnější než u žen, důležitou skupinu tvoří nemocní s prostatitidou a průvodní močovou infekcí.

Bakteriální prostatitida

Akutní bakteriální prostatitida se klinicky projevuje akutními bolestmi v podbřišku, febriliemi a obtížemi při mikci. Při vyšetření per rectum je prostata zvětšená a bolestivá. U chronické bakteriální prostatitidy jsou podobné déle trvající příznaky spojeny s recidivujícími infekcemi močových cest a přítomností krve ve spermatu. Diagnózu lze definitivně stanovit pouze na základě kultivačního vyšetření prostatického sekretu. Podobné symptomy bez kultivačního nálezu označujeme jako prostatodynie a léčíme je sedativy a nesteroidními antirevmatiky.

Léčba 

Taktika terapie infekce se liší u nekomplikovaných a komplikovaných (často rekurentních) infekcí. Léčebná doporučení také souvisí s měnící se rezistencí močových patogenů na běžná antibiotika a močová chemoterapeutika (narůstá rezistence E. coli na trimetoprim a trimetoprim/sulfamethoxazol a v České republice také zejména na fluorochinolony, rezistence na nitrofurantoin je stále velmi nízká). U nekomplikované močové infekce se také doporučuje používat zkrácený režim chemoterapeutik (optimálně asi 3 dny) z důvodů lepší kompliance, nižších nákladů a menšího výskytu nežádoucích účinků.

Nekomplikovanou (první) infekci dolních močových cest se doporučuje léčit (i bez znalosti původce) třídenním režimem chemoterapeutika (cotrimoxazol 960 mg 2x denně či fluorochinolony, při použití nitrofurantoinu se doporučuje prodloužit léčbu minimálně na 5 dní, primární léčba amoxycillinem není vzhledem k vysoké rezistenci vhodná), léčba jednou dávkou chemoterapeutika je také možná, ale méně účinná než nyní doporučovaný třídenní režim.

U pacientů s podezřením na možné postižení ledvin nebo prostaty se doporučuje vždy zajistit odběr moči na kultivaci a použít 7denní režim cotrimoxazolu, trimetoprimu a fluorochinolonů, u rezistentních pacientů cefalosporinu 3. generace a někdy stále ještě i parenterálního aminoglykosidu. Nitrofurantoin se u těchto nemocných jako lék volby nedoporučuje.

U těhotných s nekomplikovanou močovou infekcí je vždy potřeba zajistit odběr moči na kultivaci a zahájit empirickou léčbu 7denním režimem obvykle amoxycillinu nebo nitrofurantoinu, i když se nyní v těhotenství používají často i cotrimoxazol a trimetoprim. Fluorochinolony jsou v graviditě kontraindikovány.

K podpůrným opatřením patří vysoký příjem tekutin k udržení diurézy vyšší než 2000 ml denně a pravidelné úplné vymočení ve 2–3hodinových intervalech. Sedm až deset dní po skončení terapie je vhodné provést kontrolní vyšetření moči, přetrvávající leukocyturie či bakteriurie jsou důvodem k podrobnějšímu vyšetření močového ústrojí.

Při komplikované (rekurentní) infekci močových cest je nutno odlišit relaps a reinfekci. Léčba reinfekce se neliší od léčby nekomplikované močové infekce. Léčbu komplikované močové infekce obvykle zahajujeme po odběru moči na kultivaci empiricky fluorochinolony, dále léčbu upravíme dle výsledku kultivace moči. Jsou-li relapsy močové infekce časté, může být vhodná profylaktická dlouhodobá (několikatýdenní až několikaměsíční) terapie nízkými dávkami močových chemoterapeutik na noc kombinovaná s udržováním vysoké diurézy v denním období. Vznik rezistentních kmenů a výskyt vedlejších účinků jsou při tomto způsobu terapie velmi vzácné. U pacientů s močovým katétrem léčíme pouze symptomatickou močovou infekci, event. s febrilním stavem. Léčba asymptomatické bakteriurie se u pacientů s močovými katétry nedoporučuje.

U pacientek s rekurentními infekcemi připadá v úvahu trvalá chronická profylaxe, intermitentní samoléčení (třídenní léčba trimetoprimem/sulfametoxazolem, trimetoprimem samotným nebo norfloxacinem či ciprofloxacinem) nebo (pokud jsou infekce vázány na pohlavní styk) postkoitální profylaxe (1/2 až 1 tbl trimetoprimu/sulfametoxazolu, 50–100 mg nitrofurantoinu; nebo 250 mg ciprofloxacinu po styku). Dlouhodobá chemoprofylaxe (1 tbl. trimetoprimu/sulfametoxazolu, trimetoprimu samotného nebo nitrofurantoinu na noc) je na místě u žen, které mají alespoň 2 symptomatické infekce za půl roku nebo 3 symptomatické infekce za rok.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster