Detail hesla - Tachyarytmie supraventrikulární

Tachyarytmie supraventrikulární



Slovníková definice
Heterogenní skupina poruch srdečního rytmu. Při vzniku se uplatňuje svalovina síní, SA a AV uzel. Manifestují se rychlou, pravidelnou nebo nepravidelnou srdeční frekvencí.

Příbuzná hesla: Tachykardie sinusová

Plná definice

Síňové tachykardie

Tachykardie, které vznikají kdekoli v síních. Nejčastější jsou ektopické (fokální) síňové tachykardie vycházející v pravé síni převážně z oblasti crista terminalis, v levé síni z oblasti ústí plicních žil.

Etiologie a patogeneze

Mechanismy jsou abnormální automacie nebo reentry. Tachykardie vzniká při lékové intoxikaci, u chlopenních či vrozených srdečních vad, u plicních onemocnění, ale také jako idiopatická arytmie. Srdeční frekvence bývá 120-240/min s převodem většinou 1:1 či 2:1. Morfologie P vln záleží na lokalizaci fokusu. V některých případech se morfologie P vln mění a arytmie není pravidelná, což svědčí pro různá místa vzniku - multifokální síňová tachykardie. Někdy běží prakticky nepřetržitě a spontánně se vrací i po intervalech pravidelné sinusové akce - incesantní tachykardie. Při dlouhotrvající (týdny, měsíce) tachykardii hrozí vznik dysfunkce srdce, tzv. »tachykardická kardiomyopatie«. V širším slova smyslu dnes mezi síňové tachyarytmie řadíme všechny tachyarytmie vznikající v pravé nebo levé síni.

Terapie

K supresi arytmie zkoušíme antiarytmika skupin IA, IC a III. Beta-blokátory nebo verapamil většinou jen ovlivní AV vedení a zpomalí frekvenci komor. Obecně síňové arytmie hůře odpovídají na medikamentózní léčbu. S výjimkou multifokálních arytmií je vysoce úspěšná ablační léčba.

Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (AV-NRT)

Nejčastější pravidelná supraventrikulární tachykardie (cca 60%). Vyskytuje se obvykle u žen středního věku, ale i u dalších nemocných, většinou bez jiného srdečního onemocnění.

Etiologie a patogeneze

Mechanismus arytmie lze schematicky vysvětlit přítomností dvojího vedení v AV uzlu: tzv. »rychlé« a »pomalé« dráhy. Jako všechny reentry tachykardie má náhlý začátek i konec. Vlna P je obvykle skryta v QRS komplexu nebo ho těsně následuje. Frekvence AVNRT bývá 150-200/min, zřídka je vedení na komory v poměru 2:1. Ataky AVNRT mohou trvat několik sekund až hodin, končí spontánně, po vagových manévrech nebo až po léčbě. Asi v 5% případů probíhá arytmie opačným směrem, jako atypická (fast-slow) AVNRT. V EKG je interval RP delší než PR. Zřídka je v oblasti pomalé dráhy dvojí nebo více­násobné vedení, vzniká jiná atypická arytmie (slow-slow AVNRT).

Terapie

Léčbu akutní arytmie zahajujeme vagovými manévry (masáž karotického sinu). Medikamentózně podáváme léky ovlivňující AV uzel. Nejrychlejší efekt nastává po adenosinu. Pomalejší, ale téměř stejně účinný je verapamil, diltiazem nebo beta-blokátory. Antiarytmika skupin IA, IC a III u AVNRT používáme méně často. Pokud výjimečně neuspějeme vagovými manévry ani medikamentózně, můžeme tachykardii ukončit jícnovou stimulací síní (overdriving) nebo elektrokardioverzí.

Prevence

V prevenci recidiv arytmie používáme stejné léky jako u akutní AVNRT, s výjimkou adenosinu. Místo mnohaleté medikace lze provést vysoce úspěšnou katetrizační ablaci, kdy přerušíme či modifikujeme vedení pomalou drahou.

Atrioventrikulární reentry tachykardie (AVRT)

Makroreentry tachykardie způsobené přítomností akcesorní spojky. Typická je spojka Kentova typu, aktivující myokard komor mimo AV uzel a podmiňující komorovou preexcitaci (Wolfův-Parkinsonův-Whiteův syndrom). V 80% je akcesorní dráha schopna vedení oběma směry (ze síní na komory i z komor na síně), 20 % spojek je »skrytých«, vodících jen retrográdně, bez preexcitace. Ne u všech pacientů s preexcitací však dojde ke vzniku tachykardií. Preexcitace může být jen intermitentní.

Etiologie a patogeneze

Tachykardie při WPW vznikají jako reentry tachykardie, v 95% ortodromní (ze síní na komory přes AV uzel, zpět z komor na síně přes spojku). Komplexy QRS jsou štíhlé s výjimkou aberace vedení, vlna P je za komplexem QRS. Deprese úseku ST při tachykardii jsou časté, nemusejí znamenat ischemické změny Arytmie bývá spouštěna extrasystolou, frekvence tachykardie je 150-250/min. Zřídka je AVRT antidromní (na komoru přes spojku, zpět na síně přes AV uzel) se širokými QRS komplexy. Oba směry tachykardií se mohou střídat. Mimo tachykardii je u manifestní preexcitace PQ interval zkrácený přítomností d vlny, která rozšiřuje QRS komplexy, s repolarizačními změnami úseku ST a vlny T. Velikost d vlny je někdy stálá, někdy však výrazně kolísá. U skrytých akcesorních spojek je EKG normální.

Terapie

Při akutní AVRT lze podat i.v. ajmalin, propafenon, flecainid, sotalol nebo amiodaron. Stejné léky můžeme použít i v preventivní léčbě. Léky zpomalující AV vedení (digoxin, verapamil) většinou tachykardii ukončí také, ale při vzniku fibrilace či flutteru síní hrozí potenciace rychlého převodu na komory spojkou. Proto tyto léky většinou samostatně nepodáváme. Trvalou a účinnou léčbou je katetrizační ablace akcesorní spojky. Ablaci dáváme jednoznačně přednost u výrazněji symptomatických rychlých arytmií a především u fibrilace síní, kdy hrozí vznik fibrilace komor.

Tachykardie u nemocných s tzv. Mahaimovými vlákny

Zvláštní formou preexcitace způsobují Mahaimova vlákna, tvořící asi 2% akcesorních drah. Myslíme na ně při záchytu tachykardií tvaru bloku levého raménka u mladších pacientů. Vlákna jsou atriofascikulární (spojují pravou síň s distální částí pravého raménka), popř. atrioventrikulární, zřídka nodofascikulární (vlastní vlákna, popsaná původně Mahaimem). Charakteristickými vlastnostmi jsou normální klidové EKG, dekrementální vedení spojkou a tachykardie tvaru bloku levého raménka. Retrográdní vedení z komor na síně je přes AV uzel. Terapie je farmakologická i ablační - je podobná jako u WPW syndromu.

Atrioventrikulární reentry tachykardie (PJRT)

Je podmíněna skrytou akcesorní spojkou obvykle posteroseptální lokalizace, s dekrementálnimi vlastnostmi. Tato tachykardie bývá téměř nepřetržitá, o frekvenci 120-200/min., s dlouhým RP intervalem. Terapie je podobná jako u ostatních akcesorních drah.

Lownův-Ganongův-Levineův (LGL) syndrom

Krátký interval PQ s normální šíří QRS komplexu. Syndrom byl spojován se zvýšením rychlosti AV vedení, podle některých teorií na podkladě atriohisální nebo atrionodální dráhy. Souvislost mezi přítomností krátkého intervalu PQ a specifickými tachykardiemi však není jasná. Nelze vyloučit, že pacienti s LGL syndromem mají palpitace jen pro jiné symptomatičtější arytmie při rychlejším AV vedení.

R. Čihák

Převzato z

Horký K, ed. Lékařské repetitorium. Druhé vydání. Praha : Galén 2005, s. 623-624.

www.galen.cz


Autor: Galén

Design and code by webmaster