Medicabaze.cz

Snížená sekrece nebo biologický efekt parathormonu (PTH) vedoucí k hypokalcemii.

Epidemiologie

Hypoparatyreóza jako komplikace chirurgických zákroků na krku u 1–4 % operovaných. Idiopatická hypoparatyreóza 1:100 000. Další formy jsou velmi vzácné.

Symptomatologie

Hypokalcemie vede ke zvýšené nervosvalové dráždivosti. Projevy závisejí na tíži a délce trvání hypokalcemie:

Lehčí projevy: akrální parestézie, latentní tetanie (pozitivní Trousseauův a Chvostkův příznak).
Závažnější projevy: svalové křeče, karpopedální spazmy, tetanie a laryngospasmus.

Dlouhodobá hypokalcemie je rizikem pro kalcifikace měkkých tkání (katarakta, kalcifikace bazálních ganglií), změny na kůži (impetigo herpetiformis), kožních adnexech a abnormální vývoj dentice.

Vrozená hypoparatyreóza se může manifestovat jako epileptické záchvaty u dětí s rizikem trvalého poškození CNS (mentální retardace).

Pseudohypoparatyreózu typu IA doprovází typický somatotyp: malý vzrůst, obezita, brachydaktylie a subkutánní kalcifikace (Albrightova hereditární osteodystrofie). Součástí klinického obrazu mohou být i další endokrinopatie na podkladě receptové rezistence (hypogonadismus, centrální hypotyreóza apod.).

Etiopatogeneze

1. absolutní nedostatek PTH:
a) „Chirurgická“ hypoparatyreóza jako komplikace operací v oblasti krku, nejčastěji strumiprivní hypoparatyreóza – přechodná nebo trvalá (přetrvávající hypoparatyreóza déle než 6 měsíců od operačního zákroku)
b) Idiopatická hypoparatyreóza (součást autoimunitního polyglandulárního syndromu,nejčastěji u typu I s společně s kandidiázou a adrenální insuficiencí)
c) Familiární izolovaná hypoparatyreóza (mutace v genu pro PTH nebo pro kalcium-sensing receptor vedoucí ke snížené sekreci PTH)
d) Neonatální formy hypoparatyreózy (dysgeneze příštítných tělísek /PT/, např. v rámci DiGeorgeova syndromu, u vrozených mitochondriálních poruch a jako součást syndromů na podkladě vrozených vývojových vad)
e) vzácné formy hypoparatyreózy – postradiační, infiltrativní, z ukládání železa nebo mědi do PT
f) Funkční hypoparatyreóza při deficitu hořčíku (porušená sekrece PTH) – u alkoholismu, malnutrice

2. relativní nedostatek PTH (snížený biologický efekt) – hereditární pseudohypoparatyreóza:
a) typ 1A (mutace v alfa podjednotce G proteinu spojeného s PTH receptorem)
b) typ 1B ( pravděpodobně metylace regulační oblasti genu pro alfa podjednotku G proteinu)

Diagnostika

1. Laboratorní:
a) u poškození PT (operace krku, autoimunitní zánět, ageneze apod.): hypokalcemie (celkový i ionizovaný vápník), hyperfosfatemie a současně nízký nebo neměřitelný intaktní PTH
b) při sníženém biologickém účinku PTH v cílových tkáních (pseudohypoparatyreóza): hypokalcemie a hyperfosfatemie při současně zvýšené hodnotě cirkulujícího PTH,potvrzení rezistence na PTH Ellsworth-Howardovým testem (chybí vzestup cAMP v moči po podání rekombinantního PTH) V obou situacích (a/b) normální hodnota sérového kreatininu a snížená hodnota 1,25 dihydroxyvitaminu D, hypokalciurie a hypofosfáturie (výjimkou je familiární hyperkalciurická hypokalcemie na podkladě mutací v genu pro kalcium-sensing receptor)
2. Ekg: prodloužený QT interval, vzácněji systolická dysfunkce a srdeční selhání
3. Dlouhodobá hypokalcemie vede ke kalcifikacím v bazálních gangliích (CT/MR),periartikulárně (RTG) a ke subkapsulární kataraktě (vyšetření štěrbinovou lampou)
4. vzácněji psychotické projevy (anxieta, deprese)

Diferenciální diagnóza

Jiné příčiny hypokalcemie (při současně zvýšené hodnotě PTH):

• deficit vitaminu D (nutriční, malabsorpce, antiepileptika) nebo jeho snížený biologický efekt (hereditární rachitida typ I, II)
• renální insuficience
• antiresorpční léčba (bisfosfonáty)
• akcelerovaný přesun vápníku do skeletu („hungry bone syndrom“ po paratyroidektomii,osteoblastické metastázy)
• akutní pankreatitida
• hyperfosfatémie (např. u rhabdomyolýzy)
• opakované krevní převody s citrátem.
  

Terapie

1. Korekce hypokalcémie suplementací vápníku:

• intravenózně (u akutního tetanického záchvatu): 10–20 ml 10% calcium gluconicum
• perorálně (u chronické hypokalcémie): 1,5–2,5 g elementárního kalcia za den (většina přípravků ve formě kalcium glukonátu nebo citrátu)
  

2. Podávání vitaminu D:

• u lehčích forem ergokalciferol (D2) nebo cholekalciferol (D3) ve vyšších dávkách: 25 000–100 000 IU/den (riziko předávkování při delším poločasu a kumulaci v játrech a tukové tkáni)
• u těžších forem nutné aktivní metabolity nevyžadující 1-alfa hydroxylaci v ledvinách: dihydrotachysterol (D4) 0,5–1,5 mg denně (12–40 kapek denně) 1,25 dihydroxyvitamin D (kalcitriol) 1–2 μg denně
  

3. Adjuvantně hořčík (stimulace reziduální sekrece PTH a antikonvulzivní efekt)
4. Hydrochlorothiazidová diuretika u nežádoucí hyperkalciurie (25–100 mg/den).

Cílem léčby je odstranit klinické obtíže a udržet sérovou kalcémii u dolní hranice normy. Vyšší vzestup kalcemie při léčbě je doprovázen nežádoucí hyperkalciurií.

Experimentálně podávání rekombinantního PTH a transplantace tkáně příštitných tělísek u těžších rezistentních forem hypoparatyreózy.

Průběh

Trvalá hypoparatyreóza vyžaduje chronické podávání vitaminu D (aktivní metabolity) s dostatečným přívodem vápníku a s úpravou dávek při zvýšených nárocích organismu (gravidita, laktace). Laboratorní kontroly mineralogramu alespoň 1–2x ročně, vyšetření kalciurie (riziko nefrokalcinózy) a oční vyšetření na štěrbinové lampě (katarakta) 1x ročně.

Klinická zkušenost/prognóza

V praxi se nejčastěji setkáváme se strumiprivní hypoparatyreózou jako komplikací po operacích štítné žlázy. Nejčastěji jde o přechodnou poruchu v časném pooperačním období, trvá-li déle než 6 měsíců od operace, jde o trvalou hypoparatyreózu. Vzácně se pooperační hypoparatyreóza může manifestovat i s několikaletým odstupem od operace.

Převzato z
Stárka L., ed.
Repetitorium Endokrinologie. Praha: Triton 2009
http://www.tridistri.cz