Detail hesla - Hypotyreóza

Hypotyreóza



Slovníková definice
Nedostatečné zásobení organismu hormony štítné žlázy. Může být podmíněna poruchou hypotalamo-hypofyzární regulace (centrální forma), častěji poruchou funkce štítné žlázy (periferní forma). Nověji se diskutuje klinický význam tzv. subklinické formy.

Plná definice
Epidemiologie

Výskyt v běžné populaci se uvádí odlišně, záleží na zásobení jodem a prevalenci autoimunitních chorob v populaci. Celkový výskyt u nás je 2-3 %, prevalence s věkem stoupá, výrazný je rozdíl mezi pohlavími, je asi 5x častější u žen než u mužů. U žen nad 45 let dosahuje prevalence 10-15 %. Výskyt subklinické formy je pravděpodobně nejméně stejně častý.

Symptomatologie

Nedostatek tyreoidálních hormonů narušuje funkci celého organismu, tomu odpovídá pestrá symptomatologie. Patří k ní celková únava, spavost, zimomřivost, zpomalení tempa psychických i somatických aktivit. Častá je zácpa a plynatost, mohou vznikat potíže se suchostí kůže včetně svědění, prosáknutí podkoží může působit pocity tlaku, zejména v oblasti očí (retrobulbální tlak).

Etiopatogeneze

Nejčastějšími příčinami vzácné centrální formy jsou expanzivní procesy v oblasti hypotalamu a hypofýzy. Existují i vrozené enzymatické defekty v této oblasti.
Příčiny periferní hypotyreózy jsou rozmanité. Mohou k nim vést poruchy vývoje a enzymatického vybavení štítné žlázy (kongenitální hypotyreózy). Další častou příčinou je závažný nedostatek jodu – tato forma se u nás již nevyskytuje. Nejčastější příčinou v naší populaci je chronická autoimunitní tyreoiditida. Může být izolovaná nebo součástí polyglandulárního autoimunitního procesu – nejčastější je kombinace s diabetem 1. typu. K častým příčinám patří léčebné zákroky, zejména operace štítné žlázy (tyreoidektomie), léčba radiojodem a různé vlivy lékové, u nás kromě tyreostatik jsou častou příčinou amiodaron, interferony a další imunomodulancia a lithium. Štítná žláza může být postižena celou řadou dalších patologických procesů, u nás jsou tyto stavy vzácné.

Diagnostika

Kromě výše uvedených subjektivních potíží se opírá zejména o tyto objektivní nálezy: zpomalenost pacienta, zhrubělý hlas, nápadná suchost kůže, u úplně vyvinuté periferní formy se vytváří myxedem (difuzní tuhé prosáknutí podkoží), distribuce tekutiny není závislá na tělesné poloze. Kštice je nápadně suchá, lomivá, udává se prořídnutí obočí ze zevnějška. Nápadné je prosáknutí víček a jazyka. Puls je zpomalený (bradykardie), stoupá diastolický krevní tlak a snižuje se systolicko-diastolický rozdíl TK. Častý je meteorismus, mohou být hmatná skybala v tračníku.

Základem laboratorní diagnostiky je vyšetření tyreotropního hormonu hypofýzy (TSH) a tyroxinu (T4), výhodnější je vyšetření volné frakce T4, jejíž hodnoty nejsou ovlivněny vazebními kapacitami séra. Vyšetřování trijodotyroninu (T3) – ať volné nebo celkové frakce – nemá pro diagnózu hypotyreózy zásadní význam a není nutné ho rutinně provádět.

Ke zjištění etiopatogeneze procesu slouží stanovení protilátek proti tyreoidálním antigenům (tyreoglobulinu a tyreoidální peroxidázy) k průkazu autoimunitního původu. Negativní titr protilátek autoiminitní proces bezpečně nevylučuje. Cenné je vyšetření ultrasonografie krku, zejména tam, kde je hypotyreóza spojena s výskytem strumy. Další vyšetření mají jen omezený význam.

Diagnóza subklinické formy se opírá o vyšetření TSH (je vyšší) a FT4 (je normální). Přítomnost potíží a klinických příznaků není rozhodující.

Diferenciální diagnóza

Plně rozvinuté formy s typickým myxedemem nepůsobí obvykle potíže. Prosáknutí podkoží na rozdíl od stavů spojených s retencí tekutiny je typicky eleastické – nelze vtlačit důlek, postihuje primárně obličej a horní i dolní končetiny. Suchost kůže je výrazná, podobný obraz mohou vyvolat závažné deficience vitaminu A. Bradykardie přispívá k odlišení většiny kardiálních onemocnění.

Z pomocných vyšetření mohou být zavádějící změny lipidogramu, které nelze odlišit od dyslipoproteinemií různého původu. Změny EKG (nízká voltáž, oploštění až negativita T vln) mohou vést k záměně za chronickou ischemickou chorobu srdeční. K tomu přispívá i zvětšení srdečního stínu na RTG vyšetření. Ultrasonografie prokáže u hypotyreózy retenci tekutiny v perikardiální dutině (hydroperikard). Těžká hypotyreóza může vést k elevaci transamináz a dalších enzymů, což může podporovat diagnózu ischemické choroby srdeční.

Bezpečnou metodou v diferenciální diagnostice je vyšetření TSH. Zvýšená hodnota svědčí pro hypotyreózu. To je cenné zejména u méně vyjádřených forem.

Terapie

V principu jednoduchá, v klinické praxi někdy obtížná. Spočívá v podávání L-Tyroxinu (preparáty firem Berlin-Chemie, Merck, Glaxo) obsahující 50–150 μg účinné látky v 1 tabletce. Plná substituční dávka je v průměru 100–150 μg denně. Při déletrvající hypotyreóze, zejména u starších osob, je nutno substituci provádět postupně, tzn. stačí dávkou 25–50 μg denně a zvyšovat po 4–6 týdnech k dosažení plné eutyreózy. Je nutno monitorovat klinický stav zejména srdeční pulz, změny EKG a klinické známky ischemické choroby srdeční, která může být substituční léčbou klinicky manifestována nebo zhoršena. Sledování TSH a tyreoidálních hormonů má v časné fázi menší význam. Je cenné pro monitorování dosažené eutyreózy. V graviditě je nutno dosáhnout eutyreózy co nejrychleji (začínáme obvykle dávkou 100 μg denně), při již probíhající substituční léčbě zvyšujeme dávku o 1/4– 1/2 původní.

Poznámka

Kombinované preparáty obsahující kromě tyroxinu i trijodotyronin jsou indikovány pouze výjimečně při přetrvávajících subjektivních potížích.

Prognóza

U léčené hypotyreózy je dobrá, výjimkou jsou pacienti s výrazným oběhovým postižením, kdy tolerance podávaného tyroxinu může být snížena. Někdy jí lze zvýšit podáváním betablokátorů, pokud nejsou kontraindikovány. Při kombinaci hypotyreózy s dalšími endokrinopatiemi a diabetem je nutná úzká spolupráce příslušných odborníků.

Nepřiměřeně vysoká dávka tyroxinu může vyvolat arteficiální hypertyreózu. Častější je subklinická forma (suprimované TSH, normální FT4). Pak je nutno snížit dávku tyroxinu.
Neléčená hypotyreóza může vést po různých formách zátěže – nejčastěji chladu, ke vzniku hypotyreózního kómatu, což je život ohrožující stav vyžadující intenzivní a erudovanou péči na specializovaných metabolických jednotkách.

Převzato z
Stárka L., ed.
Repetitorium Endokrinologie. Praha: Triton 2009
http://www.tridistri.cz

Autor: Redakce

Design and code by webmaster