Detail hesla - Feochromocytom pohledem endokrinologa

Feochromocytom pohledem endokrinologa



Slovníková definice
Vzácný nádor vycházející z chromafinních buněk, který syntetizuje, metabolizuje, ukládá a uvolňuje katecholaminy či jejich metabolity.

Plná definice
Etiologie a patogeneze

Většina feochromocytomů vychází z chromafinních buněk nadledvin (u 75–80 % pacientů) a v menší míře z chromafinních buněk sympatického a parasympatického nervového systému (tzv. ganglia; u 20–25 % pacientů). Feochromocytomy, které se vyskytují mimo dřeň nadlevin, se také nazývají paragangliomy. Feochromocytomy se nejčastěji vyskytují ve věku mezi 40 až 50 roky s mírnou převahou u žen. Sporadické feochromocytomy jsou většinou solitární, dobře ohraničené a opouzdřené; familiární nádory jsou většinou mnohočetné. Na podkladě histopatologického nálezu nelze rozlišit maligní feochromocytom od benigního, i když je přítomna kapsulární invaze, vaskulární penetrance či přítomnost atypických jader a vyšší počet mitóz.

Genetika

Většina feochromocytomů se vyskytuje ve sporadické formě, avšak podle nejnovějších studií se u 24 % pacientů mohou vyskytovat tyto nádory ve familiární formě. Familiární formy jsou spojené s mnohočetnou endokrinní hyperplazií typu 2A či 2B; von Recklinghausenovou neurofibromatózou typu 1, von Hippelovým-Lindauovým syndromem a familiární formou spojenou s mutací genů kódujících podjednotky B, C, a D enzymu sukcinátdehydrogenázy. Podle nejnovějších klinických studií či pozorování je s mutací subjednotky B enzymu sukcinátdehydrogenázy také spojen karcinom ledvin a může se vyskytovat i souběžně u pacientů s feochromocytomem, který vznikl na stejném genetickém pozadí. Nádory, které jsou spojeny se subjednotkou B enzymu sukcinátdehydrogenázy, jsou často velmi agresivní, mnohočetné a maligní. Zhruba kolem 40 % pacientů s maligním feochromocytomem, u nichž primární nádor byl nalezen v břišní dutině, mají mutaci tohoto genu.

Klinický obraz a diagnóza

Klinické přiznaky, které doprovázejí přítomnost feochromocytomu, jsou důsledkem zvýšených hladin katecholaminů (adrenalin nebo noradrenalin) a jsou nespecifické a napodobují celou řadu jiných onemocnění (feochromocytom se někdy označuje jako „chameleon“). Z tohoto důvodu až 50 % feochromocytomů je klinicky nerozpoznaných. Klinické příznaky se u pacienta buď objevují epizodicky („ataky“, „záchvaty“), či jsou přítomny trvale. Ataky indukované feochromocytomem mohou trvat od několika sekund až po několik hodin, ale pravidlem je spíše ataka trvající několik minut. Záchvatů může být několik denně, mohou se však vyskytovat zcela ojediněle, např. jedenkrát za několik měsíců, a v tomto případě dochází často k nerozpoznání jejich souvislosti s možnou přítomností nádoru. Tyto ataky přicházejí v souvislosti s fyzickou (cvičení) či psychickou (stres) námahou, ale často nemají vůbec žádnou rozpoznatelnou příčinu. Trvalá či paroxysmální hypertenze je jedním z nejčastějších klinických příznaků (vyskytuje se u více než 90 % pacientů a především u tumorů, které uvolňují noradrenalin). Jen zřídka se u pacientů vyskytuje posturalní hypotenze (téměř pouze u nádorů, které uvolňují převážně adrenalin). Dalšími častými příznaky, které se vyskytují u 70–90 % pacientů, jsou bolesti hlavy (většinou na základě hypertenze), pocení, palpitace (většina pacientů má tachyarytmii). Asi u poloviny pacientů se vyskytuje bledost (hlavně v obličeji během ataky). Přítomnost hypertenze, pocení, bledosti a palpitace je témeř patognomická pro diagnózu feochromocytomu. Tento nádor často doprovazí celá řada dalších příznaků a symptomů, které jsou pro feochromocytom nespecifické. Jde především o výraznou slabost a únavu (hlavně po epizodách hypersekrece katecholaminů), zácpu, horečku, hyperglykemii (hlavně u pacientů, kde není žádné podezření či důvod dg. diabetu), stenokardii, dušnost a neostré vidění. Někteří pacienti také trpí anxiozitou, nervozitou až panickým strachem. Je třeba upozornit na to, že neobvyklé příznaky spojené s paroxysmálním výrazným vzestupem krevního tlaku v průběhu diagnostických procedur (např. endoskopie, katetrizace), při anestezii, příjmu určitých potravin, ve kterých je hodně tyraminu (čokoláda, banány, víno, určité druhy sýrů), by měly okamžitě vyvolat podezření na přítomnost feochromocytomu. V některých případech je ataka vyvolána přímou stimulací feochromocytomu, např. při fyzické aktivitě, při močení (nádor se vyskytuje v močovém mechýři) či traumatu. Záchvaty se také vyskytují při použití různých látek či léků, jako např. histaminu, tyraminu, guanetidinu, methydopa, alkoholu, léků ke snížení hmotnosti (např. Adipex, Fastin, Fenfedra a další), tricyklických antidepresiv, léků, které inhibují monoaminovou oxidázu (včetně antibiotik, např. linezolid /Zyvox/), či léků proti žaludeční nevolnosti či zvracení (metoklopramid, chlorpromazin, prochlorperazin).

Náhlá hypersekrece katecholaminů může způsobit vážné následky, především těžkou až letální arytmii, infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu či hypertenzní krizi. Chronická hypersekrece katecholaminů může vést ke vzniku kardiomyopatie.

Současná diagnostika feochromocytomu spočívá ve stanovení plazmatických či močových metanefrinů (normetanefrin je metabolit noradrenalinu; metanefrin je metabolit adrenalinu). Stanovení těchto metabolitů, které se uvolňují nezávisle na uvolňování katecholaminů a jsou vylučovány z nádoru kontinuálně (na rozdil od katecholaminů, které se alespoň u 50 % pacientů vylučují epizodicky /tzv. „ataka“/), je prioritním testem v biochemické diagnostice tohoto nádoru. Zvýšené hladiny metanefrinu v plazmě (4x nad horní hranici normy) potvrzují přítomnost nádoru. U nižších hladin, kde je současně velké klinické podezření na nádor, klonidinový test za současného měření plazmatických hladin normetanefrinu může s velkou platností potvrdit či vyloučit přítomnost feochromocytomu (nedá se použít u nádorů, které vylučují pouze metanefrin). Glukagonový test se v současné době již neprovádí. Až poté, co je nádor potvrzen biochemicky, by se mělo přistoupit k jeho lokalizaci. CT nebo MRI jsou anatomické radiologické metody, které jsou nejspolehlivější pro lokalizaci tohoto nádoru (avšak nejsou specifické). Naproti tomu scintigrafie s metajodbenzylguanidinem (123I-MIBG) či pozitronová emisní tomografie za použití 18F-fluorodopaminu jsou metody vysoce specifické a měly by se použít u všech pacientů k potvrzení nálezu, že nádor zobrazený na CT či MRI je skutečně feochromocytom (mnohé nádory jsou mnohočetné; častá zaměna za benigni nádory v nadledvině, především u starších pacientů). Pozitronová emisní tomografie za použití 18F-fluorodeoxyglukózy je prioritní metodou (i když nespecifickou) v lokalizaci feochromocytomu (hlavně metastatických), které jsou spojeny s mutací genu pro subjednotky B enzymu sukcinátdehydrogenázy.

Terapie

Léčbou volby je chirurgické odstranění nádoru. Předoperační léčba je zaměřena na kontrolu hypertenze a arytmií (převážně tachykardie). Začít se má s a -adrenoceptorovými blokátory (např. doxazosin, fenoxybenzamin), poté se podávají b -blokátory (atenolol, metoprolol, propranolol), pokud je přítomna tachykardie. Pokud možno u všech pacientů v předoperační přípravě doporučujeme použití a -methyltyrosinu, který inhibuje syntézu katecholaminů. Tato látka je take vhodná k inhibici vysokých hladin katecholaminů u pacientů s metastatickým feochromocytomem. Pacienti s metastatickým nádorem jsou léčeni chemoterapií (u rychle rostoucích nadorů), 131I-MIBG či jejich kombinací (úspěšnost této léčby je jen asi 30%; k uplné regresi nádoru však téměř nikdy nedojde). Nověji se zkouší různé somatostatinové analogy (octreotid) či inhibitory proteinové kinázy pro různé receptory.

K. Pacák et J. Petrášek

Převzato z
Stárka L., ed.
Repetitorium Endokrinologie. Praha: Triton 2009
http://www.tridistri.cz

Autor: Prof. MUDr. Karel Pacák, DrSc., Prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc.

Design and code by webmaster