Detail hesla - Gynekomastie

Gynekomastie



Slovníková definice
Pravou gynekomastií nazýváme zvětšení mléčné žlázy u muže. Je charakterizovaná epiteliální hyperplazií a hyperplazií fibroblastů periduktálního stromatu prsní žlázy. Při dlouhodobém průběhu dochází k hyalinní a fibrózní přeměně tkáně, která je již trvalá. Nepravou gynekomastií nazýváme zduření podkožní oblasti mužské mammy jiným procesem. Nejčastěji se jedná o tuková depozita, záněty nebo nádory.

Plná definice
Epidemiologie

Podle různých studií je prevalence gynekomastie u mužů mezi 17.–80. rokem života v průměru 20 %. Fyziologicky se tranzitorní gynekomastie může vyskytovat v neonatálním období, v pubertě a nekonstantně u starších mužů.

Symptomatologie

Ve fázi aktivní (floridní) je přítomna bolest prsu – mastodynie, subareolární zduření, galaktorea většinou není přítomna. Gynekomastie inaktivní není již provázena bolestí, tkáň je již fibrotizovaná. Gynekomastie může být jednostranná nebo oboustranná.

Etiopatogeneze

Estrogeny jsou jednoznačně řídícími hormony v procesu růstu prsní žlázy u obou pohlaví. U mužů se fyziologicky vyskytují v malém množství. Přirozenými oponenty jsou androgeny. Všechny stavy vedoucí k porušení rovnováhy mezi androgeny a estrogeny jsou provázeny gynekomastií, rovněž genové defekty, poruchy funkce androgenního receptoru vrozené či získané mohou v důsledku hormonální nerovnováhy vést ke stimulaci růstu mléčné žlázy.

Fyziologicky se estrogeny u mužů vyskytují ve třech obdobích : neonatálně, v pubertě a v seniu. Role estrogenů není ještě zcela prostudována. Jak ukazují nové studie, je to zejména období puberty, kdy důležitou roli mají při stimulaci růstu, v iniciaci a regulaci výdeje hypotalamických gonadoliberinů. Estrogeny mají v pubertě typickou epizodickou sekreci, účinek v periferních tkáních není ještě plně oponován androgeny. Spolu s celou řadou hypofyzárních hormonů (GH, PRL, LH, FSH) a autokrinních růstových faktorů (IGF 1) a dalších hormonů (inzulin, thyreoidální, nadledvinové hormony) jsou v úzkém vztahu k fyziologickému vývoji mléčné žlázy.

Regulačním faktorem hormonálního účinku je vazba na globuliny (SHBG). V seniu je tvorba SHBG v játrech vyšší, což je příčinou vyšší vazby androgenů a relativního hyperestrinismu.

Tato nerovnováha může být prohloubena ještě vlivem dalších patologických stavů nebo léků. Chronická renální insuficience, jaterní poruchy, tyreotoxikóza, adrenální hyperplazie nebo tumory mohou vést k neurohumorálním změnám se sekundární gynekomastií. Léky indukující gynekomastii jako vedlejší účinek jsou nejčastěji anabolika, digoxin, antihypertenziva (ACEI, blokátory kalciových kanálů), některá antirevmatika a antidepresiva, antiandrogeny, neuroleptika, ale i některé návykové látky (canabis). Některá nádorová onemocnění mají vlastní hormonální aktivitu, jsou zdrojem estrogenní sekrece nebo ektopické gonadotropní stimulace. Hormonálně aktivní nádory vycházejí ze steroidogenní tkáně varlat (tumor Leydigových buněk, Sertolliho buněk) nebo zárodečné tkáně (embryonální karcinom, choriokarcinom, teratomy), nádory nadledviny (feminizující karcinom) nebo benigní formy adrenální hyperplazie (hormonálně aktivní adenomy). Příkladem ektopické gonodatropní sekrece je bronchogenní karcinom produkující lidský choriogonadotropin (hCG), který vede ke zvýšení tvorby estrogenů a ke gynekomastii. Metabolická onemocnění jater (cirhóza, karcinom) vedou k feminizaci zvýšením tvorby vazebných globulinů (SHBG), snížením odbourávání estrogenů, stimulací periferní aromatizace. U dlouhodobě hladovějících nebo jinak strádajících osob je gynekomastie spojována s tzv. syndromem realimentace. Po přechodném útlumu gonadotropní sekrece dochází k obnově regulační hypotalamo-hypofyzo-gonadální funkce (tzv. rebound fenomen). Gonadotropní stimulací s aktivací tvorby steroidů v gonádách a konverzí androgenů na estrogeny v periferních tkáních se zvyšuje podíl estrogenů, vede to k růstové stimulaci mléčné žlázy. Gynekomastii mohou indukovat i fytoestrogeny nebo látky kontaminující zevní prostředí.

Genetika

Obecně platí, že všechny stavy vedoucí k porušení rovnováhy mezi androgeny a estrogeny jsou provázeny gynekomastií. Příčinou mohou být vrozené genové defekty, poruchy funkce receptoru pro androgeny (vrozené či získané). Zvýšená extraglandulární aromatizace (tj. enzymy zprostředkovaná tvorba estrogenů z androgenů) je spojována s genovými poruchami anebo mutacemi genů pro enzymy. Dědičnost poruchy aromatizace je vzácná, autozomálně dominantní, gynekomastie se objevuje již v časné adrenarché.

Mužský peudohermafroditismus u nevirilizujících enzymových blokád v nadledvině je provázen gynekomastií. Gonadální dysgeneze 45XO (mužský Turnerův syndrom) nebo například Klinefelterův syndrom (XXY) a další X polysomie s hypergonadotropním hypogonadismem (vysokou hladinou LH) bývají často provázeny gynekomastií.

Diagnostika

Anamnéza je velmi důležitým momentem celkového rozboru: genetické aspekty, kryptorchismus, vývoj v pubertě, jiná onemocnění, léky, stravovací návyky, změny v životním nebo stravovacím režimu, hubnutí, cvičení (fit centra!), abusus anabolik, psychotropních látek (marihuana), alkoholu, zaměstnání, styk s toxickými látkami a jiné.

Objektivním vyšetřením orientačně hodnotíme podkožní tukovou vrstvu, celkový habitus, palp. velikost a citlivost tkáně prsu, popř. sekreci.

Zobrazovací metody, zejména ultrazvukové vyšetření, velmi spolehlivě určí velikost a charakter tkáně prsní žlázy, poměr tukové složky, aktivní fázi může odlišit od fibrozního stadia. Součástí ultrazvukového vyšetřovacího programu by mělo být i orientační vyšetření varlat k vyloučení strukturálních změn. Mammografii je možno doplnit k upřesnění nálezu, zejména při podezření na nádorové onemocnění. K vyloučení hypofyzární nebo nitrolební expanze indikujeme CT nebo MRI vyšetření.

Laboratorní vyšetření zaměříme na stanovení androgenů a estrogenů, LH, FSH a SHBG. Při podezření na enzymové bloky doplníme stanovení l7-hydroxyprogesteronu (l7-OHP), dehydroepiandrosteronu (DHEA), dihydrotestosteronu (DHT). U hypergonadotropního hypogonadismu doplníme vyšetření genetické (karyotyp).

Diferenciální diagnostika

Nejčastější je lipomastie. Endokrinní příčina zmnožení tukového tělesa mammy se nedá jednoznačně prokázat. Předpokládá se, že proliferace tukové tkáně je přímo kontrolována lokálními tkáňovými růstovými faktory.

Porucha tvorby testosteronu: stavy vrozené, například kongenitální anorchie, nebo kryptorchismus, hypergonadotropní hypogonadismus, sy rezistence na androgeny, Reifenseinův sy (receptorové poruchy).

Snížení tvorby testosteronu – výsledkem poruchy celého řetězce steroidogeneze. Příčinou jsou tzv. enzymové bloky. Gynekomastie je nejčastěji spojována s blokem 3β-steroid- dehydrogenázy a 17β-hydroxysteroidehydrogenázy. Klinická manifestace je dána závažností

poruchy enzymové aktivity. Při kompletním bloku je již porušena virilizace mužského embrya. Inkompletní blok se může manifestovat při nastupující pubertě např. gynekomastií. Navíc může být zvýšena aromatizace prekurzorů androgenů (androstendionu ) v periferii.

Záněty, traumatické nebo pooperační poškození varlat jsou nejčastější příčinou jejich atrofie. Funkční kapacita Leydigových buněk je snížena, estrogeny se však tvoří normálně extraglandulární aromatizací. Snižuje se poměr androgenů k estrogenům. Testikulární atrofie se vyskytuje u neurologických onemocnění páteře, míchy a jiných neuropatií. Renální selhání a zejména zavedení pravidelného dialyzačního programu vede k vývoji gynekomastie. Příčina je komplexní – toxický vliv metabolických změn jak na řízení gonadální funkce, tak na tvorbu androgenů samotných a spermiogenezi. Disociace LH, FSH je důsledkem těchto změn, současně vyšší prolaktin, suprimovatelný bromokryptinem, prohlubuje hormonální nerovnováhu. Velmi diskutovaným tématem je vliv takzvaných civilizačních faktorů na vznik gynekomastie. Je faktem, že incidence gynekomastie ve světě stoupá. Zásahem člověka je porušen přirozený sezonní výskyt estrogenů např. v potravinovém řetězci. Takto kontaminované prostředí vede přímo či nepřímo ke zvýšení rizika maligního zvratu prsní žlázy. Přesto je výskyt karcinomu mammy u mužů s gynekomastií statisticky nižší nežli výskyt karcinomu prsu u žen.

Léčba

Ve stadiu aktivní gynekomastie je vhodná medikamentozní léčba, naopak ve stadiu fibrózní přestavby je volen chirurgický přístup.

Ve floridním stadiu provázeném mastodynií je vhodné aplikovat krátkodobě anabolikum s antigonadotropním účinkem, doporučujeme parenterální aplikaci derivátů s krátkodobým účinkem, nandrolon undekanoát má působení asi měsíční. Danazol vede k dlouhodobému útlumu gonadotropní sekrece, proto není v této indikaci příliš využíván. Dnes se nejvíce používají v léčbě antiestrogeny (tamoxifen) pro své účinky: přímý vliv na funkci estrogenního receptoru v mammě a pro zlepšení steroidogeneze cestou ovlivnění hypotalamo-hypofyzo-gonadální osy. Léčba nemá komplikace, estrogenní vlastnosti tamoxifenu se u mužů negativně neuplatňují. U starších mužů se zavedenou léčbou hyperplazie prostaty je tamoxifen lékem první volby. Hyperprolaktinemie v etiopatogenezi gynekomastie nemívá podstatný význam. Je-li příčinou gynekomastie jiná endokrinopatie, například hypogonadismus, volíme substituční léčbu androgeny, tak abychom snížili nežádoucí konverzi na estrogeny.

V seniu je gynekomastie často poléková, stačí přerušit podávání vyvolávající látky.

Recidivy v pubertě nebývají časté, vždy pátráme po genetické odchylce nebo toxické příčině (marihuana). U starších mužů se zaměříme na vyloučení event. nádorového procesu.

Pátráme i po eventuálních stravovacích návycích, návštěvách fit center (anabolika) apod. Chirurgický přístup volíme u inaktivní formy gynekomastie tam, kde působí pacientovi

psychické obtíže. U obézních jedinců před plánovanou plastickou úpravou se doporučuje redukce hmotnosti pro dobrý kosmetický efekt. Doplňujícím výkonem je metoda liposukce, zvláště u obézních jedinců.

Klinická zkušenost

Gynekomastie u mladých dospívajících jedinců mívá přechodný charakter, léčebné schéma tamoxifenem můžeme upravit na podávání alternativní – pacienti užívají 1. měsíc, 2. měsíc ne a 3. měsíc opět užívají. Principem léčby je zlepšení endogenní steroidogeneze v gonádách, což v tomto intervalu dosáhneme, a lokální vliv antiestrogenní léčby je dostatečně dlouhý k blokádě estrogenního receptoru v mammě k dosažení redukce velikosti gynekomastie a ústupu mastodynie. U starších mužů s polymorbiditou je gynekomastie často poléková a recidivující. Není nutná okamžitá operace gynekomastie, léčbu zkrátíme na jeden měsíc a opakujeme při recidivě mastodynie po dobu nezbytně nutnou, do ústupu klinických obtíží. Ostatní léky upravíme ve spolupráci s ošetřujícími lékaři různých oborů tak, abychom předešli recidivě gynekomastie.

J. Heresová

Převzato z
Stárka L., ed.
Repetitorium Endokrinologie. Praha: Triton 2009

Autor: MUDr. Jana Heresová CSc.


Literatura:
Heresová, J., Stárka, L.: Gynekomastie. In: Stárka L. (ed.): Aktuální endokrinologie. Praha: Maxdorf, 1999, s. 358–365.

Design and code by webmaster