Detail hesla - Hyperparatyreóza primární

Hyperparatyreóza primární



Slovníková definice
Nadměrná sekrece parathormonu (PTH) doprovázená zvýšenou hladinou sérového vápníku. „Normokalcemická“ primární hyperparatyreóza (PHPT) – vzácnější forma, nutno odlišit od sekundární hyperparatyreózy.

Plná definice
Epidemiologie

Incidence 25–35/100 000 obyvatel, asi 3x častěji u žen, typicky v 5. a 6. deceniu.

Symptomatologie

Často náhodná diagnóza v rámci screeninkových odběrů (izolovaný laboratorní nález) – asymptomatická forma PHPT.
Nepoznaná PHPT vede k orgánovým komplikacím, především kostně-renálnímu syndromu (symptomatická forma):
a) osteoporóza (typicky v místech skeletu s převahou kortikální kosti – distální předloktí,krček kosti stehenní), vzácněji subperiostální resorpce (osteitis fibrosa cystica) podle RTG, pravděpodobně zvýšené riziko zlomenin.
b) hyperkalciurie jako jeden z rizikových faktorů pro vznik nefro/urolitiázy.
c) vzácněji další komplikace: vředová choroba, akutní pankreatitida, arteriální hypertenze, arytmie (zkrácení QT intervalu), deprese a svalová slabost.
d) u starších pacientů v kombinací s dehydratací se může PHPT projevit jako hyperkalcemická krize.

Etiopatogeneze

a) Sporadické formy
Zdrojem zvýšené sekrece PTH v příštítných tělískách (PT) jsou :
  • solitární adenom (80–85 %)
  • hyperplazie (10–15 %)
  • karcinom PT (0,5–1 %)
b) PHPT jako součást familiárních syndromů
  • mnohočetná endokrinní neoplazie (MEN1 a MEN2A)
  • izolovaná familiární hyperparatyreóza (FIHPT)
  • hyperparatyreóza asociovaná s tumory čelisti (HPT-JT), (u familiárních forem hyperplazie PT, častá rekurence)

Diagnostika

1. Laboratorní
a) Sérum – hyperkalcémie (zvýšení ionizovaného i celkového vápníku), zvýšená/nesuprimovaná hodnota intaktního PTH při současně normální hodnotě sérového kreatininu, často i hypofosfatémie.
U pokročilejších forem PHPT akcelerovaný kostní obrat (zvýšené hodnoty osteokalcinu, kostní alkalické fosfatázy a kolagenní příčné spojky /cross-linky/) a zvýšená hodnota aktivního metabolitu vitaminu D (1,25(OH)2 vitamin D).
b) Moč – zvýšená kalciurie a fosfáturie za 24 hod.
Laboratorní nález může ovlivňovat přidružená léčba (thiazidová diuretika, lithium atd.).
Normokalcemická PHPT – nutno vyloučit možné sekundární příčiny vedoucí ke zvýšení PTH (deficit vitaminu D, malabsorpce, idiopatická hyperkalciurie, renální insuficience atd.).

2. Předoperační lokalizační diagnostika
a) Neinvazivní
  • sonografie krku
  • fázová scintigrafie (časné a pozdní 99mTcMIBI) nebo subtrakční scintigrafie. Senzitivita obou metod v kombinaci asi 85–90 %, horší při hyperplázii PT
  • CT/MR krku a mediastina doplňkově. Možná ektopická lokalizace zvětšeného PT (horní mediastinum, intratyreoidálně apod.).
b) Invazivní
  • punkce tenkou jehlou s možností stanovit cytologický obraz ložiska a koncentraci PTH v punktátu
  • etážová katetrizace s lokálním stanovením PTH (uváděno v literatuře, v praxi velmi vzácně u rekurentních forem PHPT)

Diferenciální diagnóza

1. Jiné příčiny hyperkalcémie
a) s nezvýšenou/nízkou hodnotou PTH :
  • paraneoplastická (humorální) hyperkalcémie
  • osteolytické metastázy
  • intoxikace vitaminem A nebo D
  • granulomatózní choroby, lymfomy (ektopická produkce 1,25(OH)2 vitaminu D)
  • tyreotoxikóza, feochromocytom
  • léčba thiazidy
b) se zvýšenou/normální hodnotou PTH
  • familiární hypokalciurická hyperkalcémie
  • léčba lithiem
  • terciární hyperparatyreóza jako komplikace renální nedostatečnosti
2. zvýšení PTH při normokalcémii (formy sekundární hyperparatyreózy)

Terapie

1. Chirurgická léčba (paratyroidektomie) vždy u symptomatické formy PHPT

2. Kritéria pro chirurgickou léčbu u asymptomatické formy PHPT:
a) sérová kalcémie zvýšená o více než 0,25 mmol/l nad horním referenčním limitem
b) rozvinutá osteoporóza (T-score méně než –2,5 u postmenopauzálních žen a mužů starších 50 let nebo Z-score –2,5 u mladší populace v oblasti bederní páteře, proximálního femuru, krčku kosti stehenní nebo v distálním předloktí) nebo přítomnost osteoporotické zlomeniny
c) renální insuficience (clearance kreatininu méně než 60 ml/min)
d) věk do 50 let.

Relativní indikací je kalciurie více než 10 mmol/24 hod. a také nemožnost pravidelných kontrol.
Vhodná korekce deficitu vitaminu D již před operací (zabrání pooperačnímu „hungry bone syndrome“) i u konzervativního postupu. Hladina 25-OH vitaminu D by měla být alespoň 50 nmol/l a není doporučováno zásadně omezovat příjem mléčných výrobků ve stravě. Podmínkou minimálně invazivních výkonů je předoperační lokalizace adenomu PT a peroperační stanovení PTH (pokles o více než 50 % při odstranění zdroje zvýšené sekrece PTH).

U hyperplastických PT, zejména v rámci familiárních forem, nutná subtotální paratyroidektomie (¾ resekce), s eventuální replantací ponechaného PT do předloktí.

Asymptomatickou formu PHPT možné jen sledovat laboratorně (podle posledních doporučení kalcémie a kreatinin 1x za rok) a klinicky včetně kostní denzitometrie (jednou za 1–2 roky). U 30 % pacientů riziko progrese do symptomatické formy.

Při nemožnosti podstoupit operační zákrok, např. pro komplikovanou interní anamnézu, možno znormalizovat kalcémii podáváním kalcimetik (cinalacet). Při již rozvinuté osteoporóze jsou vhodnější bisfosfonáty, které utlumením kostního obratu příznivě ovlivní kostní denzitu, ale nesníží kalcémii.

Závažnou hyperkalcémii zejména u starších polymorbidních pacientů je vhodné korigovat na lůžku forsírovanou diurézou (fyziologický roztok, furosemid), parenterálními bisfosfonáty nebo kalcitoninem, výjimečně je nutná hemodialýza.

Průběh

Úspěšná paratyreoidektomie je v případě sporadické PHPT bez orgánových komplikací definitivním řešením. Kontroly kalcémie stačí v rámci preventivních odběrů u praktického lékaře (kalcémie 1x za 1–2 roky). Další sledování (laboratorní nález) je nutné u pacientů s podezřením na familiární formy PHPT (MEN1, MEN2A atd.).
Prospektivní sledování pacientů s asymptomatickou PHPT nicméně ukazují, že chirurgické řešení je zejména pro kostní metabolismus i u této formy prospěšné.

Klinická zkušenost/prognóza

Kalcemie by měla být součástí preventivních odběrů u praktického lékaře (včasná diagnostika PHPT v asymptomatické podobě).

Úspěšnost lokalizační diagnostiky závisí na zkušenosti vyšetřovacího centra – z literatury senzitivita MIBI scintigrafie v kombinaci se sonografií krku více než 90 % – v praxi ale v menším procentu.

Chirurgická léčba pouze na pracovišti, které má s paratyreoidektomií zkušenosti (riziko nenalezení PT a vysoké procento komplikací).

Převzato z
Stárka L., ed.
Repetitorium Endokrinologie. Praha: Triton 2009
http://www.tridistri.cz

Autor: Redakce

Design and code by webmaster