Detail hesla - Adrenální hyperplazie vrozená

Adrenální hyperplazie vrozená



Slovníková definice
Autozomálně dominantně dědičná skupina poruch, jejichž společným znakem je defektní syntéza kortizolu, která vede ke zvýšení sekrece adrenokortikotropního hormonu (ACTH) a následné hyperplazii kůry nadledvin s nadprodukcí steroidních hormonů před enzymatickým blokem.

Plná definice
Epidemiologie

Deficit P450c21 hydroxylázy se vyskytuje přibližně s incidencí 1 : 14 000 živě narozených dětí. Deficit P450c11 hydroxylázy se vyskytuje přibližně s incidencí 1 : 100 000 živě narozených dětí. Ostatní formy jsou vzácné.

Symptomatologie

Podrobněji je uvedena pouze symptomatologie nejčastějších typů CAH.

Deficit P450c21 hydroxylázy s virilizací a solnou poruchou. Je nejčastější formou, představuje asi 80 % pacientů s klasickým deficitem 21-hydroxylázy. Jedná se o těžkou formu deficitu, která vede k poruše syntézy kortizolu i aldosteronu. Následně dochází ke ztrátám vody a elektrolytů po 5. dnu (méně často v 6.–12. týdnu) života a k následné hyponatremii, hyperkalémii, acidóze, hypotenzi a k rozvoji šokového stavu. Vysoké koncentrace androgenů před 12. týdnem gravidity vedou k různému stupni maskulinizace ženského genitálu (labioskrotální fuze a klitoromegalie), po 12. týdnu dochází pouze ke klitoromegalii. U plodů mužského pohlaví dochází k makrogenitosomii. U dospělých žen je přítomna infertilita nebo hirsutismus.

Deficit P450c21 hydroxylázy s virilizací. Představuje asi 20 % pacientů s klasickým deficitem 21-hydroxylázy. Produkce aldosteronu je dostatečná, nedostatečná je pouze produkce kortizolu a nadbytečná je sekrece androgenů. V klinickém obraze je přítomna maskulinizace ženského genitálu různého stupně, obvykle mírnějšího než u deficitu se solnou poruchou. U dospělých žen je většinou přítomna infertilita nebo hirsutismus. Pokud deficit zůstane po narození nepoznaný, může vést ke zrychlení růstu a kostního zrání a dalším příznakům z nadbytku androgenů u obou pohlaví.

Non-klasický deficit P450c21 hydroxylázy. Jedná se o mírnou formu deficitu, která se manifestuje pozdě, obvykle až v dospělosti (dřívější název „late onset“). Manifestuje se mírnými příznaky nadprodukce androgenů, které se objeví často v pozdním dětství nebo adolescenci (hirsutismus, akné, poruchy menstruačního cyklu, vyšší kostní věk, častěji se vyskytuje syndrom polycystických ovarií). Existují i asymptomatické formy. U postpubertálních mužů je tato porucha obvykle asymptomatická.

Deficit P450c11 hydroxylázy. Klinický obraz je variabilní, od klinicky zřejmých až po asymptomaticé formy. Manifestuje se nejčastěji pozdně („late-onset“). Základními příznaky jsou virilizace a arteriální hypertenze (s rysy mineralokortikoidní hypertenze) různého stupně.

Deficit 3β-hydroxysteroidní dehydrogenázy. Může se manifestovat mužským nebo ženským pseudohermafroditismem a adrenokrotikální insuficiencí.

Deficit P450c17α-hydroxylázy/17,20 lyázy. Manifestuje se mužským pseudohermafroditismem, sexuálním infantilismem, hypertenzí a hypokalemickou alkalózou.

Deficit Steridogenního akutního regulačního proteinu (StAR) a P450SCC. Manifestuje se kongenitální lipoidní adrenální hyperplazií, mužským pseuodhermafroditismem, sexuálním infantilismem a adrenokortikální insuficiencí.

Deficit P450 oxidoreduktázy. Manifestuje se dysmorfií obličeje a skeletu, může být přítomen ambivalentní genitál, u novorozenců ženského pohlaví může být přítomna virilizace, která obvykle významně v dalším průběhu neprogreduje.

Etiopatogeneze

Spočívá v šesti základních enzymatických poruchách:

1. Deficit P450c21 hydroxylázy

2. Deficit P450c11 hydroxylázy

3. Deficit 3β-hydroxysteroidní dehydrogenázy

4. Deficit P450c17α-hydroxylázy/17,20-lyázy

5. Deficit steridogenního akutního regulačního proteinu (StAR) a P450SCC

6- Deficit P450 oxidoreduktázy.

Diagnostika

Podrobněji je uvedena pouze diagnostika nejčastějších typů CAH.

Deficit P450c21 hydroxylázy s virilizací a solnou poruchou. Zvýšené koncentrace ACTH, zvýšené koncentrace 17OH-progesteronu již bazálně, zvýšené koncentrace androgenů, změny v mineralogramu (viz symptomatologie)

Deficit P450c21 hydroxylázy s virilizací. Zvýšené koncentrace ACTH, zvýšené koncentrace 17OH-progesteronu již bazálně, zvýšené koncentrace androgenů.

Non-klasický deficit P450c21 hydroxylázy. Zvýšené koncentrace ACTH, zvýšené koncentrace 17OH-progesteronu bazálně, nebo častěji v průběhu zkráceného Synacthenového (Cortrosynového, ACTH) testu, zvýšené koncentrace androgenů.

Deficit P450c11 hydroxylázy. Zvýšené koncentrace 11-deoxykortizolu a 11-deoxykortikosteronu bazálně nebo po stimulaci ACTH.

Diagnóza ostatních poruch přesahuje rámec této publikace.

Poruchy způsobené známou genetickou odchylkou je možno potvrdit molekulárně biologickým vyšetřením.

Deficit P450c21 hydroxylázy s virilizací a solnou poruchou a pouze s virilizací (klasické formy) jsou dnes diagnostikovány při novorozeneckém screeningu stanovením koncentrací 17OH-progesteronu ze „suché kapky“.

Diferenciální diagnóza

Je poměrně široká. Kromě vzájemné diagnostiky výše uvedených poruch zahrnuje diagnostiku proti ostatním hyperandrogenním stavům, poruchám sexuální diferenciace, předčasné pseudopubertě, pseudohermafroditismu či některým gonadálním dysgenezím odlišné etiologie.

Terapie

U deficitu P450c21 hydroxylázy s virilizací a solnou poruchou je základním lékem hydrokortizon podávaný perorálně, většina pacientů vyžaduje též podávání mineralokortikoidu (fludrokortizon). V případě tzv. solné (hypokortikální) krize je nutno léčit pacienty na jednotkách intenzivní péče s intravenózním podáváním hydrokortizonu ve vysokých dávkách, volumoexpanzí, podáváním glukózy a monitorováním základních životních funkcí.

U deficitu P450c21 hydroxylázy s virilizací a u „non-klasické“ formy podáváme perorálně v dětství obvykle hydrokortizon, v dospělosti obvykle dexametazon v nejnižší dávce účinné v normalizaci koncentrací 17-hydroxyprogesteronu a androgenů. Existuje však řada různých léčebných schémat, která je nutno individuálně přizpůsobovat. Léčba může být doplněna podáváním antiandrogenů, případně kontraceptiv (ke snížení příznaků androgenní nadprodukce).

Podrobný popis léčby ostatních forem přesahuje rámec této publikace. Pokud je léčba indikována, podstatou je podávání glukokortikoidů s cílem snížit sekreci ACTH a tím stimulaci kůry nadledvin.

Průběh

Závisí na tíži poruchy, včasné diagnostice a správně vedené léčbě. Pacienti s diagnostikovanou poruchou by měli být celoživotně sledováni a léčeni ve specializovaných centrech. Důležité je genetické poradenství, prekoncepční péče, případně specifická léčba v průběhu gravidity.


M.Kršek
Převzato z
Stárka L., ed.
Repetitorium Endokrinologie. Praha: Triton 2009
http://www.tridistri.cz


Autor: Prof. MUDr Michal Kršek CSc.


Literatura:
Conte, F. A., Grumbach, M. M.: Disorders of sexual determination and differentiation. In: Gardner, D. G., Shoback, D. (eds.): Greenspan’s Basic α Clinical Endocrinology. A Lange Medical Book, Mc Graw Hill, 2007, s. 562–610.
Stewart, P. M.: The adrenal cortex. In: Larsen P. R., Kronenberg, H. M., Melmed, S., Polonsky, K. S. (eds.): Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia: Saunders, 2003, s. 491–551.

Design and code by webmaster