Detail hesla - Hypopitutarismus

Hypopitutarismus



Slovníková definice
Stav při kterém adenohypofýza neuvolňuje dostatečné množství hormonů. Příčina může být v samotné hypofýze, ale i v hypotalamu, který řídí funkci adenonohypofýzy, nebo při porušení stopky hypofýzy. Může být snížená sekrece jednoho hormonu (izolovaný, monohormonální, selektivní deficit), několika hormonů (parciální hypopituitarismus) nebo všech hormonů (panhypopituitarismus). Někdy je hypopituitarismem současně porušena i funkce neurohypofýzy, která fyziologicky uvolňuje hypotalamické hormony vasopresin a oxytocin. Při nedostatku funkčního vasopresinu vzniká diabetes insipidus centralis (viz heslo).

Plná definice

Epidemiologie

Incidence hypopituitarismu se odhaduje na 4,2 případy/100 000 obyvatel za rok a stoupá s věkem a prevalence na 45,5 případů/100 000 obyvatel.

Etiopatogeneze

Hypopituitarismus může vznikat z vrozených nebo získaných příčin. Tab. HYPOPIT-1 a HYPOPIT-2.

Tab. HYPOPIT-1. Vrozené příčiny hypopituitarismu

Vývojové a genetické příčiny

Deficit hormonů

Genetická příčina

Kallmannův syndrom (mutace KAL1, mutace FGFR1/KAL2, PROKR2/KAL3)

Idiopatický hypogonadotropní hypogonadismus

Syndrom Praderův-Williho

Syndromy Lawrenceův-Moonův a Bardetův-Biedlův

FSH, LH

FSH, LH

FSH, LH

FSH, LH

FSH, LH, vasopressin

Patologie receptoru

Receptor GH-RH

Receptor CRH

Receptor GnRH

Leptin a receptor leptinu

GH

ACTH

LH, FSH

LH, FSH

Strukturální

Hypoplazie, aplazie hypofýzy

kterýkoliv hormon

Defekt transkripčních faktorů

PROP1

Pit-1 (POU1F1)

HESX1

LHX3

DAX1

GH, prolaktin, TSH, LH, FSH, ACTH

prolaktin, GH, TSH

GH, prolaktin, TSH, LH, FSH, ACTH

GH, prolaktin, TSH, LH, FSH

kortikoidy, LH, FSH

Mutace hormonů

Např. GH-1, biologicky neaktivní GH

POMC

Defekt posttranslačních změn POMC

FSH beta

LH beta

TSH beta

GH

ACTH

ACTH

FSH

LH

TSH

Tab. HYPOPIT-2. Získané příčiny hypopituitarismu

Nádory

Hypofyzární adenom, Kraniofaryngeom, Paraselární tumor (cysty – Rathkeho, dermoidní; meningeom, germinom, gliom, ependymom, chordom), hamartom hypotalamu, metastázy, Hematologická malignita – leukemie, lymfom

Trauma

Operace v selární a suprasel. krajině i vzdálené operace mozku, úraz mozku, subarachnoidální krvácení, perinatální trauma, ozáření hypofýzy

Zánět nebo infiltrace, infekce

Hypofyzitis (lymfocytární, xantomatózní, granulomatózní), histiocytóza X, sarkoidóza, hemochromatóza, Wegenerova granulomatóza, Takayashuova choroba, meningitis, encephalitis, absces, tuberkulóza, parazitární infekce (toxoplasma gondii), virová infekce (cytomegalovirus), infekce plísněmi a houbami (aspergillus, histoplasma)

Cévní

Aneuryzma, apoplexie, poporodní ischemická nekróza hypofýzy – Sheehanův syndrom, arteritis

Funkční poruchy

Nutriční – malnutrice, extrémní fyzický nebo psychický stres, těžké celkové onemocnění (akutní onemocnění, chronické renální nebo jaterní selhání), hormonální – hyperprolaktinémie, suprese adrenokortikotropní osy po odstranění ACTH produkujícího tumoru hypofýzy nebo kortizol produkujícího tumoru kůry nadledvin, dlouhodobá léčba vyšší dávkou kortikoidů

Léky

Anabolické steroidy, glukokortikoidy, GnRH agonisté, estrogeny

Jiné

empty sella, z neznámé příčiny (idiopatický)

K hypopituitarismu vedou poruchy na úrovni samotné hypofýzy nebo na úrovni hypotalamu, který svými hormony (CRH, GnRH, GHRH, TRH, somatostatin, dopamin) ovlivňuje specifické buňky adenohypofýzy. Nejčastější příčinou hypofyzárního hypopituitarismu dospělých jsou nádory hypofýzy a jejich léčba. Zdá se, že hypopituitarismus způsobený traumatickým poraněním mozku by mohl být dokonce ještě častější příčinou, ale není dosud řádně diagnostikován. Po traumatu se také někdy rozvine i diabetes insipidus centralis (viz samostatné heslo), který může mít přechodný nebo trvalý charakter.

Izolovaně jsou nejčastěji postiženy při hypotalamické lézi funkce gonadotropní a somatotropní. Při lymfocytární hypofyzitidě může dojít k selektivnímu postižení adrenokortikotropní nebo tyreotropní osy při zachované sekreci ostatních hormonů. Vyvíjí-li se hypopituitarismus po ozáření hypofýzy, jsou nejcitlivější buňky somatotropní, dále vzniká deficit gonadotropní, adrenokortikotropní a nakonec tyreotropní osy.

Symptomatologie

Manifestace hypopituitarismu závisí na různých okolnostech. Záleží na tom, které hormony jsou postiženy, zda jde o izolovaný deficit jednoho hormonu nebo o postižení více hormonů, na rychlosti rozvoje i na věku pacienta. Klinický obraz hypopituitarismu v dětství má jiné charakteristické rysy než deficit vzniklý v dospělosti.

U novorozenců nebo v dětském věku se může hypopituitarismus manifestovat hypoglykemiemi (při deficitu růstového hormonu anebo ACTH). Nejčastěji se hypoglykemie objevují ráno nalačno a zejména se projeví při interkurentních onemocněních. Dále může být projevem deficitu TSH protrahovaný novorozenecký ikterus. Mikropenis a retence testes novorozence může vzniknout při deficitu gonadotropinů. Nejnápadněji se u dětí manifestuje deficit růstového hormonu, a to progresivní růstovou retardací. Děti s těžkou formou vrozeného deficitu růstového hormonu mají typickou facies – vpáčený kořen nosu, široce prominující čelo, hypertelorismus. Při deficitu GH bývá změna tělesného složení s ukládáním tukové tkáně abdominálně a nedostatečným vývojem svalů. Může být akromikrie.

Při hypokortikalismu mohou mít běžné infekční nemoci těžší a protrahovaný průběh.

Deficit gonadotropinů se nejvýrazněji projevuje v období puberty, kdy chybí typický pubertální rozvoj organismu (viz níže).

Centrální hypotyreóza mívá obvykle mírnější projevy. Může vést k retardaci růstu a také vývoje a puberty.

U dospělých jedinců patří v klinickém obraze mezi nejčasnější poruchy postižení sekrece gonadotropní osy. Zejména u žen ve fertilním věku je nejčasnějším příznakem porucha menstruace (pokud žena neužívá antikoncepci). Porucha fertility by mohla tomuto stavu předcházet, ale jen zřídka bude tato situace zachycena. V prepubertálním období vzniklý centrální hypogonadismus u žen vede k absenci rozvoje pubertálních změn (vývoj pohlavních orgánů, ochlupení, prsou), primární amenoree. Někdy je primární amenorea v praxi rovnou substituována estrogenně – gestagenní medikací, aniž by byla objasněna příčina, a tím bývá selární expanze diagnostikována až se zpožděním několika let. U mužů závisí projevy hypogonadismu na vývojovém období jedince, ve kterém porucha vznikla – zda před pubertou, nebo až po ní. U prepubertálně vzniklého deficitu androgenů se nerozvíjí sekundární pohlavní znaky (viz výše), u jedince se vytvoří eunuchoidní proporce skeletu, penis a testes zůstávají malé, chybí typické zvrásnění a pigmentace šourku, nevyvíjí se hrtan a zůstává vyšší poloha hlasu, nevyvíjí se plně svalstvo, nevyvíjí se axilární a pubické ochlupení nebo je velmi řídké a nerostou vousy, nevzniká akné, zůstává porucha potence a infertilita, někdy se vyvíjí gynekomastie, je opožděný psychický vývoj. Při deficitu androgenů chybí pubertální růstový spurt s následným uzávěrem růstových chrupavek, avšak dlouhé kosti dál zvolna rostou a vyvíjí se eunuchoidní habitus s dlouhými horními i dolními končetinami (rozpětí paží je nejméně o 5 cm větší než tělesná výška, délka dolního tělesného segmentu od stydké kosti je o více než 5 cm větší než délka horního segmentu). Při parciálním deficitu androgenů se eunuchoidní habitus nevyvine. Dlouhodobý neléčený deficit androgenů působí osteoporózu. U dospělých mužů (po proběhlé pubertě) působí hypogonadismus snížení libida, poruchu erektivity, ejakulace, infertilitu. Tyto příznaky mohou být ovlivněny ale i nespecificky jinými vlivy, a proto pacienti těmto projevům často dlouho nevěnují pozornost. Při delším trvání hypogonadismu se vyvíjí osteoporóza, pomaleji rostou vousy, ubývá svalová hmota a tuk se zvýšeně ukládá abdominálně. Někdy se vyvine gynekomastie. Jednotlivé klinické stavy spojené s hypogonadismem mohou mít též svá specifika: Kallmannův syndrom – centrální hypogonadismus s anosmií (hypoosmií). Pasqualiniho syndrom, fertilní eunuchoidismus – je postižena sekrece LH a testosteronu, ale může být omezeně zachována spermatogeneze. Laurenceův-Moonův a Bardetův-Biedlův syndrom – oba syndromy jsou autozomálně recesivně dědičné a obsahují retinitis pigmentosa s časnou šeroslepostí a hypogonadismus. Laurenceův-Moonův syndrom zahrnuje též spastickou paraplegii a k Bardetovu-Biedlovu syndromu patří obezita, polydaktylie, nefropatie. Bývá i mentální retardace, někdy diabetes insipidus a případně porucha růstu.

U centrálního hypokortikalismu jsou příznaky obdobné jako u periferního hypokortikalismu, ale chybí addisonské pigmentace a nedochází k poruše sekrece mineralokortikoidů (ty jsou ACTH regulovány nevýznamně). Klinické projevy závisí na tíži hypokortikalismu a rychlosti nástupu. Hypokortikalismus se projevuje únavou, která se stupňuje během dne, nevýkonností, vyčerpaností i po malé zátěži, nutností během dne odpočívat, hypotenzí, nechutenstvím, nauzeou i zvracením, hubnutím, bolestmi kloubů. Při delším trvání se objevují i poruchy paměti, deprese nebo i psychotické příznaky. Při sekundárním hypokortikalismu není porušena sekrece mineralokortikoidů, ale v souvislosti se sekundárním zvýšením sekrece vasopresinu a nauzeou a zvracením se někdy též setkáme s minerálovým rozvratem – s hyponatremií částečně depleční.

Někdy pacienti tolerují i překvapivě velmi nízké hladiny kortizolu za bazálních podmínek bez nápadnějších klinických projevů. K manifestaci hypokortikalismu dojde především za stresové situace, jako jsou například interkurentní onemocnění, infekce, operace a podobně. Může se rozvinout hypokortikální krize s nauzeou, zvracením, dehydratací, hypotenzí, bolestmi břicha, hypoglykemií, subfebrilií až febrilií.

Izolovaný hypokortikalismus vzniká vzácně a může být obtížné ho diagnostikovat. Kromě útlumu osy po podávání exogenních kortikoidů může vzniknout při lymfocytární hypofyzitidě. Velmi vzácně může též vzniknout při vrozeném defektu enzymů konvertujících postranslačně POMC na ACTH (enzymů konvertáza prohormonu – PC1 a PC2). Izolovaný centrální hypokortikalismus vzniká též u pacientů s Cushingovou chorobou po úspěšném selektivním odstranění adenomu hypofýzy nebo s Cushingovým syndromem po odstranění kortizol produkujícího adenomu kůry nadledviny, kdy kortikotropní osa může přetrvávat suprimovaná i po řadu měsíců.

Centrální hypotyreóza se v klinickém obraze v zásadě neliší od periferní. Výjimku tvoří galaktorea, která se může objevit u periferní hypotyreózy. K projevům rozvinuté hypotyreózy patří zimomřivost, únava, spavost, suchá kůže, zácpa, zhoršení paměti, deprese, afektivní labilita, někdy až psychotické příznaky (paranoidní příznaky, sluchové halucinace), hrubý hlas, poruchy menstruace, bolesti kloubů a svalů, nárůst váhy, chladná akra, bradykardie, prořídnutí vlasů, prosáknutí podkoží, syndrom karpálního tunelu, výpotky (pleurální, perikardiální, ascites).

Hypoprolaktinémie se klinicky projeví jen po porodu absencí laktace.

Typická pro hypopituitarismus je kombinace projevů z deficitu různých hypofyzárních funkcí. Při současném hypokortikalismu a hypotyreóze jsou někdy popisovány těžké psychické změny.

U geneticky podmíněných příčin hypopituitarismu, jako např. při defektu Prop1, je charakteristické, že porucha sekrece jednotlivých hormonů není vyjádřena od narození u všech hormonů současně, ale vyvíjí se postupně. Nejčasněji vzniká u defektu PROP-1 genu deficit GH a TSH a jako poslední hypokortikalismus.

Klinický obraz při hypopituitarismu mívá projevy dané nejen deficitem hormonů, ale je modifikován některými dalšími okolnostmi. Mezi ně patří: a) lokální projevy procesů působících hypopituitarismus, b) specifické projevy některých tumorů vedoucích k hypopituitarismu, c) kombinace s projevy z nadprodukce jiných hypofyzárních hormonů (například růstového hormonu, prolaktinu apod.).

Projevy hypopituitarismu bývají vyjádřeny různou měrou od zcela klinicky nediagnostikovatelných až po jasně vyjádřené. Při rychlém rozvoji (například při krvácení do makroadenomu hypofýzy) bývá manifestace obvykle klinicky výrazná. V případě laboratorně prokázaných deficitů při chybějící klinické symptomatologii hovoříme o subklinických stavech.

Diagnostika

Základem diagnostiky hypopituitarismu je pečlivá anamnéza a klinické vyšetření, které doplňují vyšetření hormonální a zobrazovací. Hormonálním vyšetřením včetně dynamických testů hodnotíme funkci hypofýzy. K zobrazení oblasti hypotalamu a hypofýzy nejčastěji používáme magnetickou rezonanci. Tab. HYPOPIT-3.

Provedení testů a interpretace nálezů viz příslušná hesla.

Tab. HYPOPIT-3. Diagnostika hypopituitarismu

Deficit hormonů

Vyšetření

Adrenokortikotropní deficit

kortizol

inzulinový toleranční test

ACTH test (synacthenový, cortrosynový)

metopironový test

CRH test

Tyreotropní deficit

volný T4, volný T3, TSH

Gonadotropní deficit

testosteron, estradiol, LH, FSH, prolaktin

LH-RH test

Deficit růstového hormonu

v dětství: růstová křivka, IGF-1, stimulační testy sekrece GH (klonidinový test, inzulinový toleranční test, GH-RH + argininový a další)

v dospělosti: inzulinový toleranční test, glukagonový test, GH-RH + argininový test

Deficit prolaktinu

prolaktin

Diferenciální diagnostika

Řada klinických příznaků, které by mohly být projevem hypopituitarismu, je nespecifických (únavový syndrom, nevýkonnost, poruchy gonadotropní osy), a proto v prvé řadě prokazujeme hypopituitarismus hormonálním vyšetřením. V diferenciální diagnostice hypopituitarismu je na prvním místě odlišení centrální poruchy od poruchy funkce řízených periferních žláz. Z klinického obrazu toto odlišit převážně nelze. U centrálního hypokortikalismu jsou příznaky obdobné jako u periferního hypokortikalismu, ale chybí addisonské pigmentace a nedochází k poruše sekrece mineralokortikoidů.

Terapie

Terapie vlastního hypopituitarismu spočívá v substituci jednotlivých hormonálních deficitů. Substituce je prováděna především hormony řízených periferních žlaz – kortikoidy, levotyroxinem, sexageny. U prokázného deficitu růstového hormonu též GH. Chceme-li u centrálního hypogonadismu indukovat vývoj gamet, podáváme gonadotropiny, a u hypotalamických poruch můžeme podat též pulzně Gn-RH pomocí pumpy. Detaily substituce jsou uvedeny u jednotlivých hesel (hypokortikalismus, hypotyreóza, hypogonadismus a deficit růstového hormonu). Prolaktin substituovat neumíme.

Průběh

U geneticky podmíněných mnohočetných deficitů hypofyzárních hormonů (např. POU1F1, PROP1, septooptické dysplazie a dalších) bývá postupný vývoj jednotlivých deficitů. Při sledování pacientů je nutné průběžně provádět testy dosud zachovaných os, zda nedošlo k rozvoji deficitu. Postupný rozvoj hypopituitarismu pozorujeme také po radioterapii nebo někdy po traumatu mozku.

Onemocnění, které k hypopituitarismu vedlo, modifikuje klinický obraz a ovlivňuje pracovní schopnost. Například při akromegalii je stav určován mimo jiné též rozsahem orgánového postižení (kardiopatie, myopatie, arthropatie, arteriální hypertenze, sekundární diabetes mellitus, syndrom spánkové apnoe, cefalea a další komplikace) a z toho vyplývajících funkčních omezení (adynamie apod.). Významnou roli hrají někdy i komplikace spojené s nádorem hypofýzy a jeho léčbou.

Klinická zkušenost

Existuje individuální variabilita v klinických projevech hypokortikalismu a potřebě substitučních dávek kortikoidů. Někteří pacienti i při velmi nízkých koncentracích plazmatického kortizolu nemají výraznější klinické projevy a jiní naopak vnímají i malou redukci dávky kortikoidní substituce. V nastavení kortikoidní substituce je proto nutný individuální přístup a klinická zkušenost, abychom zbytečně pacienta nepředávkovali ani nepoddávkovali a dosáhli optimální kvality jeho života.

Převzato z
Stárka L., ed.
Repetitorium Endokrinologie. Praha: Triton 2009
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce

Design and code by webmaster