Detail hesla - Absces jater

Absces jater



Slovníková definice
Hnisavý jaterní proces ložiskového charakteru. Nejedná se o specifické jaterní onemocnění, ale jde o výsledek řady patologických procesů, které způsobují hnisavou infekci jaterního parenchymu. Vzniká jako důsledek nedostatečné iniciální zánětlivé odpovědi organismu, která nestačí na eliminaci jaterní infekce.

Plná definice

Etiopatogeneze

Spektrum bakteriálních původců jaterních abscesů je velmi rozmanité. Navíc ve 20% - 50% případů se na vzniku jaterního abscesu podílí více než jedna bakterie. Nejčastěji se z jaterních abscesů vykultivuje E. coli a Klebsiella pneumoniae. Časté jsou i infekce enterokokové, viridujícími streptokoky a Staphylococcus aureus . Pyogenní jaterní abscesy mohou být způsobeny i kvasinkami a houbami, především kandidami, ale nejsou příliš časté. Nejčastější původci jaterních abscesů jsou uvedeni v tabulce.

typ bakterií

časté infekce (>10 %)

vzácnější infekce

gramnegativní

 

E. coli, Klebsiella spp.

 

Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia

grampozitivní

 

 

Streptococcus (skupina anginosus), Enterococcus spp., jiné viridující streptokoky

Staphylococcus aureus, beta-hemolytické streptokoky

 

anaerobní

 

Bacteroides spp.

 

Fusobacterium, anaerobní streptokoky, Clostridium spp., laktobacily

 Tabulka 1: Etiologická agens jaterních abscesů (2)

Bakterie se do jater šíří nejčastěji ze žlučových cest. Abscesy jsou nejčastěji lokalizovány v pravém jaterním laloku, méně často v laloku levém a nejvzácněji v lobus caudatus. Souvisí to nejpravděpodobněji s velikostí jednotlivých jaterních laloků, i když někdy se diskutuje i o vlivu krevního zásobení jater. Abscesy mohou být solitární (asi v 50 % případů) nebo mnohočetné.

Predisponujícími faktory pro vznik jaterních abscesů jsou diabetes mellitus, srdeční a plicní choroby, malignity a jaterní cirhóza. Abscesy v játrech i v jiných orgánech se snadno tvoří při defektu neutrofilních granulocytů, který nacházíme u chronické granulomatózní choroby. Hemochromatóza predisponuje selektivně k tvorbě abscesů způsobených Yersinia enterocolitica.

Jaterní abscesy se nejčastěji vyskytují u lidí v pátém a šestém dekádě jejich života, což pravděpodobně souvisí s věkovou prevalencí biliárních nemocí, které jsou nejčastější příčinou vzniku jaterních abscesů. Neexistují žádné významné rozdíly ve frekvenci výskytu abscesů jater co se týče pohlaví, etnického ani geografického původu postižených osob.

Jaterní abscesy se nejčastěji klasifikují podle předpokládaných cest šíření infekce. Bakterie se mohou dostat do jater:

  1. ze žlučových cest. Akutní cholangitida je v současnosti nejčastější známou příčinou jaterních abscesů. Většinou jde o mnohočetné abscesy.
  2. jaterními tepnami. Pokud dojde k systémové bakteriémii (sepse, endokarditida), šíří se bakterie hematogenně do řady orgánů včetně jater. Při autoptickém vyšetření jater člověka, který zemřel na sepsi, se často nacházejí mnohočetné mikroabscesy. Na druhé straně makroskopické abscesy vznikající touto cestou šíření infekce jsou vzácné, což ukazuje na významnou schopnost jater zabránit vzniku větších hnisavých ložisek.
  3. portálními žilami. Vzhledem k tomu, že portální žíly sbírají krev z většiny orgánů dutiny břišní, dochází při zánětech v této oblasti k častému šíření bakteriální infekce do jater právě touto cestou. Historicky byla nejčastější příčinou vzniku tohoto typu jaterních abscesů neléčená apendicitida, v současnosti jsou to divertikulitida, pankreatitida, zánětlivé střevní choroby a pooperační infekce dutiny břišní.
  4. přímým přestupem zánětu z okolí. K tomu může dojít při flegmóně žlučníku, subfrenickém nebo perifrenickém abscesu.
  5. traumaticky. Každé penetrující poranění jater, a to i rozsahem minimální, je spojeno s rizikem zanesení infekce do jater buď přímo při traumatu, nebo dochází k sekundární bakteriální infekci hematomu, který vznikl v důsledku úrazu. Rovněž nekrotické tkáně uvnitř jaterního tumoru nebo jaterní cirhózy se mohou druhotně infikovat a vzniká absces.

Frekvence výskytu jaterních abscesů podle pravděpodobné cesty šíření bakteriální infekce do jater je uvedena v tabulce 2. Z tabulky je zřejmé, že u významné části jaterních abscesů není příčina vzniku jasná (kryptogenní abscesy).

Tabulka 2. Jaterní abscesy podle cesty šíření bakteriální infekce do jater (1)

 

Cesta šíření infekce

Frekvence výskytu

ze žlučových cest

40 %-50 %

jaterními artériemi

5 %-10 %

portálními žilami

5 %-15 %

přímým šířením z okolí

5 %-10 %

traumatem

0 %-5 %

kryptogenně

20 -40 %

 

Klinický obraz

Pyogenní jaterní absces se nejčastěji projevuje horečkou, jejíž příčina není často zřejmá. Bolest v pravém horním břišní kvadrantu je rovněž typická, ale může až u poloviny případů chybět nebo se jedná jen o nevýrazné tlaky v této oblasti. Významná část jaterních abscesů se projevuje jen nespecifickými příznaky jako jsou únava, malátnost, nechutenství, průjem, váhový úbytek nebo kašel.

Diagnostika a diferenciální diagnostika

Na jaterní absces je nutné myslet, především pokud se možná klinická symptomatologie vyskytuje ve vazbě na biliární onemocnění, septický stav nebo zánětlivý proces v dutině břišní. Laboratorně prokazujeme leukocytózu, zvýšenou sedimentaci a vysokou hodnotu C-reaktivního proteinu. Z jaterních enzymů je nejčastěji zvýšena aktivita alkalické fosfatázy, zatímco elevace aminotransferáz (ALT, AST) je zpravidla jen minimální. Pokud však vzniká jaterní absces jako komplikace biliárního postižení spojeného s obstrukčním ikterem, je aktivita ALT a AST výrazně zvýšena, stejně jako sérová hladina bilirubinu.

Přítomnost jaterního abscesu je potvrzena pomocí zobrazovacích metod. Základem je přitom sonografické vyšetření jater. Intravenózním podáním kontrastní látky se senzitivita vyšetření počítačovým tomografem (CT) zvyšuje.

Etiologické agens se většinou podaří prokázat z hemokultur, přitom je nutná aerobní i anaerobní kultivace. Purulentní obsah abscesu získaný punkcí by měl být vyšetřen mikroskopicky i kultivačně.

Diferenciálně diagnosticky je třeba myslet především na amébový absces jater eventuálně i na echinokokovou cystu. V obou případech má hlavní význam sérologické vyšetření.

Terapie

Léčba pyogenního jaterního abscesu spočívá v drenáži abscesu a podávání antibiotik.

Perkutánní drenáž abscesu se provádí pod kontrolou ultrazvuku nebo CT. Chirurgická intervence je nutná, pokud se nezdaří perkutánní drenáž nebo je třeba chirurgicky ovlivnit i jiný zánětlivý proces v dutině břišní.

Empirickou antibiotickou léčbu je třeba zahájit již při podezření na existenci abscesu jater. Před podáním prvních dávek antibiotik je však nutné odebrat několik hemokultur. Volba vhodné kombinace antibiotik je ovlivněna především pravděpodobným zdrojem infekce.

V případě biliární etiologie abscesu je častá infekce enterokoky a aerobními gramnegativními bakteriemi. Proto volíme nejčastěji kombinaci ampicilin, gentamicin a metronidazol, alternativu představuje kombinace vankomicin, gentamicin a metronidazol nebo podání imipenemu či meropenemu. Gentamicin lze nahradit fluorochinolony, ale problémem je neúčinnost na enterokoky.

Pokud předpokládáme zdroj infekce ve střevě, jsou nejčastějšími původci aerobní a anaerobní gramnegativní bakterie. Na místě je léčba cefalosporiny třetí generace v kombinaci s metronidazolem. Alternativu představují imipenem nebo meropenem, antipseudomonádový penicilin s inhibitorem betalaktamáz v kombinaci s gentamicinem a metronidazolem.

Když vznikne jaterní absces v důsledku bakteriémie a hematogenního rozsevu infekce, je nutné myslet na infekci zlatým stafylokokem a podat protistafylokoková antibiotika.

Antibiotická léčba jaterního abscesu by měla trvat 4-6 týdnů, z toho první 2-3 týdny je nutné parenterální podávání antibiotik. Přitom monitorujeme laboratorní zánětlivé ukazatele a kontrolujeme rozsah abscesu zobrazovacími metodami. Ve většině případů dochází po léčbě ke kompletní regresi abscesové dutiny. Výjimečně tato dutina přetrvává i při prodloužené antibiotické léčbě. V tomto případě je nutné pečlivé sledování klinického stavu a zánětlivých parametrů. Pokud se objeví klinické nebo laboratorní projevy možné recidivy infekce, je nutná verifikace nálezu zobrazovacími metodami a následné opakování drenáže abscesu a antibiotické léčby.


Autor: Prof. MUDr Petr Husa CSc.


Literatura:
1. Hansen PS, Schonheyder HC. Pyogenic hepatic abscess: A 10-year population-based retrospective study. APMIS. 1998;106:396-402.
2. Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am. 2000;14:547-563.
3. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth Edition. Philadelphia, Churchil Livingstone 2002.

Design and code by webmaster