Detail hesla - Puberta předčasná

Puberta předčasná



Slovníková definice
Urychlení kteréhokoli projevu puberty o více než 2,5 směrodatné odchylky od střední hodnoty populační normy, tj. u dívek před 8. rokem a u chlapců před 9. rokem. Jedná se o kompletní (úplné) formy předčasného pohlavního dospívání, nebo o inkompletní (neúplný, izolovaný) vývoj jen některého znaku.

Plná definice

Epidemiologie

Výskyt u necelého 1 % dětí v populaci, častěji u dívek. Sekulární trend stále trvá, v průměrné populaci dívek se začátek vývoje prsů bez celkového urychlení puberty posunuje do mladšího věku, přibývá dívek s vývojem prsů ve věku kolem 8 let.

Symptomatologie

Předčasný vývoj sekundárních pohlavních znaků, u kompletních forem provázený urychlením růstu, akcelerací kostního zrání a psychickými změnami. Může dojít k dřívějšímu ukončení růstu a snížení finální tělesné výšky. Pořadí somatických projevů předčasného pohlavního vývoje nemusí být stejné jako u normální puberty. Předčasný izosexuální pohlavní vývoj je u dívek spojen s vývojem prsů, prosáknutím vulvy, zvětšením malých labií a změnou barvy poševní sliznice, někdy s menstruačním krvácením. U chlapců se zvětšuje objem varlat a penis, objevují se erekce. U obou pohlaví může být přítomno pubické a axilární ochlupení, akné. Heterosexuální pohlavní vývoj se u dívek projevuje virilizací genitálu a/nebo hirsutismus, u chlapců zvětšením prsů, areoly jsou pigmentované a zvětšené. U izolovaných forem předčasné puberty se vyvíjí jen jeden sekundární pohlavní znak (telarché precox, adrenarché precox, vzácně menarché precox) bez celkového urychlení pohlavního vývoje, růstu a kostního zrání.

Etiopatogeneze

Příčinou vzniku izolované předčasné telarché může být zevní hormonální zdroj (potrava, kosmetické přípravky používané matkou), zvýšená citlivost k estrogenům v potravě, endogenní estrogeny (ovariální cysty), opožděný nástup inhibice osy hypotalamus-hypofýza-gonády na prepubertální úroveň. Předčasná adrenarché je projevem zvýšené citlivosti k adrenálním androgenům (fyziologický vzestup hladin kolem 7. roku při zrání zona reticularis). Předčasná aktivace osy hypotalamus-hypofýza-gonády vede ke vzniku centrální předčasné puberty (pulzní sekrece gonadoliberinu, vzestup frekvence a amplitudy pulzní sekrece gonadodotropinů, vzestup hladin pohlavních steroidů). Pohlavní vývoj je podobný normální pubertě, ale nastává v mladším věku. Někdy se vyvolávající příčina nezjistí (převážně u dívek, často familiární výskyt). Vyvolávajícím faktorem mohou být intrakraniální nádory a radioterapie, kongenitální malformace CNS, úrazy hlavy, infekce CNS nebo jiné příčiny. Časný nástup a urychlené tempo puberty mají často děti s intrauterinní růstovou retardací. Organický podklad je u centrální předčasné puberty častější u chlapců (až v 60 % případů). Centrální předčasná puberta může vzniknout sekundárně (například u kongenitální adrenální hyperplazie u nespolupracujících pacientů). Pokud je zdroj hormonů autonomní a nedochází k aktivaci na ose hypotalamus-hypofýza-gonády, jedná se o takzvanou předčasnou pseudopubertu (některé bloky adrenální steroidogeneze, syndrom McCuneův-Albrightův, nádory vaječníků nebo varlat, některé nádory kůry nadledvin, nádory tvořící hCG). Vzácná je familiární mužská „testotoxikóza“ nebo předčasná pseudopuberta u nekompenzované hypotyreózy.

Diagnostika

Nejprve je nutné potvrdit splnění věkového kritéria. Klasifikace předčasné puberty je uvedena na obr. 1. Anamnéza musí zohlednit okolnosti a příznaky s možným vztahem k předčasnému pohlavnímu vývoji (perinatální období, závažná onemocnění, nitrolební hypertenze, úrazy mozku, stavy po léčbě nádorů CNS, vývojové vady CNS, medikace, zdroj hormonů z potravy, kosmetické či hormonální přípravky, časný nástup puberty u rodičů, únava a výkonnost). Posuzujeme sled a dynamiku příznaků předčasného pohlavního vývoje (Tannerova stupnice, orchidometrie u chlapců) a růstu, hodnotíme kostní věk. Stanovujeme bazální sérové hormonální hladiny (gonadotropiny, pohlavní steroidy, STH, IGF-I, prolaktin, TSH a hormony štítné žlázy, obvykle i hladinu 17 a -OH progesteronu, DHEAS, androstendion, někdy též hCG a další nádorové markery). Bazální hladiny gonadotropinů z ranního odběru nemusí být v úvodní fázi puberty dostatečně informativní (zpočátku vzestup hladiny LH jen v noci). Estradiol není u dívek spolehlivým markerem předčasné puberty. Centrální předčasnou pubertu potvrdí stimulační test s gonadoliberinem. Při prokázané centrální předčasné pubertě je nutné vyloučit organický podklad a provést vyšetření MR mozku. Ultrasonografické vyšetření dělohy a vaječníků je pravidlem, doporučuje se též hormonální cytologie poševní sliznice (neprovádíme u izolované telarché precox). U chlapců lze ultrasonograficky vyšetřit varlata. Při nadprodukci androgenů provádíme u obou pohlaví ultrasonografické vyšetření nadledvin. Při podezření na McCuenův-Albrightův syndrom doplníme vyšetření skeletu (scintigrafie) a genetické vyšetření.


Obr.1: Klasifikace předčasné puberty


Diferenciální diagnóza

Telarché praecox se obvykle objevuje u dívek v kojeneckém období, často navazuje na novorozeneckou Halbanovu reakci, většinou vymizí před 2. rokem, vzácně přechází v pravou předčasnou pubertu (telarché variant). Pubarché (adrenarché) praecox se nejčastěji manifestuje kolem 7. roku, somatický růst může být mírně urychlen, urychlení kostní maturace není významné. Je nutno vyloučit nádory produkující androgeny a bloky adrenální steroidogeneze (rychlá progrese u nádorů, zobrazovací vyšetření, nádorové markery, stimulační ACTH test a supresní test s dexametazonem). Menarché praecox (jedna nebo více cyklických epizod krvácení z pochvy u dívky bez celkového urychlení pohlavního vývoje, po vyloučení jiné příčiny krvácení) je záležitost vzácná. Syndrom McCuneův-Albrightův může mít typickou triádu příznaků (kožní, kostní, endokrinní). Klinický projev může být značně variabilní, diagnostika může být proto obtížná.

Terapie

Izolované formy předčasného pohlavního vývoje neléčíme, ale pravidelně sledujeme. Léčíme děti s centrální předčasnou pubertou (včetně sekundárně vzniklé formy), s významným urychlením kostní maturace, nepříznivou růstovou prognózou a rychlým tempem puberty. Podáváme depotní přípravky superaktivních agonistů (analogů) gonadoliberinu v injekcích á 28 dnů (někdy á 21 dnů), v některých případech lze použít preparát s tříměsíčním účinkem. V úvodu léčby může u dívek vzniknout „špinění“ nebo slabé krvácení z pochvy (odloučení děložní sliznice ze spádu hormonálních hladin). U idiopatické centrální předčasné puberty nezahajujeme léčbu při kostním věku nad 11 let a ukončujeme ji mezi 12.–13. rokem (později u chlapců) s cílem umožnit „pubertální“ růstový spurt. Při organicky podmíněné centrální předčasné pubertě léčíme i mimo uvedené věkové hranice (rychlá progrese puberty bez léčby, negativní dopad na růstovou prognózu). Při pozdní diagnostice nebo u hraničních stavů podáváme někdy cyproteron acetát s cílem oddálit menarché. U organické etiologie léčíme, pokud lze, též vyvolávající příčinu (cysty v oblasti střední čáry CNS, hydrocefalus, nádory CNS). Také léčba předčasné pseudopuberty musí být cílená a v souladu s etiologií. Nádory gonád a nadledvin vyžadují především léčbu chirurgickou a onkologickou. Bloky adrenální steroidogeneze léčíme celoživotní hormonální substitucí (glukokortikoidy a často též mineralokortikoidy). U McCuneova-Albrigtova syndromu či u familiární mužské testotoxikózy ovlivňujeme urychlený pohlavní vývoj blokátory tvorby gonadotropinů a pohlavních steroidů (cyproteron acetát) a/nebo působením na receptory pro pohlavní steroidy (cyproteron acetát, tamoxifen, flutamid, spironolakton), u testotoxikózy lze též podat inhibitory aromatázy.

Průběh

Izolované formy předčasné puberty jsou časově ohraničenou benigní záležitostí. Jen vzácně přechází telarché precox v centrální předčasnou pubertu (telarché variant). U kompletních forem předčasné puberty léčba pozastavuje urychlený pohlavní vývoj (regrese velikosti prsů, zastavení menstruace, zmenšení objemu varlat a velikosti penisu), klesá růstové tempo, upravují se psychické změny. Při centrální předčasné pubertě se zpomaluje progrese kostní maturace a zlepšuje se růstová prognóza.

Prognóza

U izolovaných forem nastupuje normální puberta v obvyklou dobu, fertilita je normální, tělesná výška odpovídá dědičnému růstovému potenciálu. U centrální předčasné puberty po ukončení léčby nastupuje normální funkce osy hypotalamus-hypofýza-gonády. Menstruace se obvykle dostaví za 1,3–1,5 roku po léčbě agonistickým analogem gonadoliberinu, poruchy menstruačního cyklu nejsou proti běžné populaci častější. Pohlavní vývoj postupuje u chlapců i u dívek ve shodě s biologickým věkem, fertilita v dospělosti je normální. Finální výška může odpovídat dědičnému růstovému potenciálu. U předčasné pseudopuberty závisí růst, pohlavní vývoj po léčbě a fertilita v dospělosti na vyvolávajícím onemocnění. Někdy může zasahovat do regulace tvorby gonadotropinů a pohlavních steroidních hormonů.

Převzato z
Stárka L., ed.
Repetitorium Endokrinologie. Praha: Triton 2009
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce



Přiložené soubory
Design and code by webmaster