Detail hesla - Trombocytopenie imunní

Trombocytopenie imunní



Slovníková definice
Imunní trombocytopenie představuje nejvýznamnější klinickou jednotku ve skupině imunních trombocytopenií.

Plná definice

Epidemiologie

Přesné údaje o incidenci ITP se různí, nicméně největší počet odhadů se pohybuje mezi 3–5 na 100 000 obyvatel, s výrazně kolísající udávanou prevalencí mezi 9–25 případy na 100 000 obyvatel. V dětském věku, kdy je nejčastější akutní ITP, není rozdíl mezi mužským a ženským pohlavím, v dospělosti jsou pak ženy postiženy častěji než muži v poměru 2–3 : 1.

Etiopatogeneze

Asi ve 20 % všech případů hodnotíme ITP jako sekundární, když nejčastějším procesem vyvolávajícím ITP jsou infekce (HIV, hepatitida C, Helicobacter pylori), systémová onemocnění, nádorové choroby, často lymfoproliferace z B-lymfocytů. U asi 80 % primárních ITP není přítomno sdružené či vyvolávající onemocnění. Výzkum poslední doby ukázal, že vedle tvorby autoprotilátek proti antigenům povrchu krevních destiček s jejich urychleným odbouráváním v monocytomakrofágovém systému se může uplatňovat i poškození megakaryocytů a útlum tvorby trombocytů. V tomto mechanismu se předpokládá účast i buněčné imunity. U ITP není výrazně vyšší produkce trombopoietinu, který je v relativně stabilním množství syntetizován v játrech.

Klinický obraz

Rozeznáváme dvě klinické formy, formu akutní a chronickou.

Akutní forma ITP je většinou onemocnění dětského věku s prudkým průběhem a s častou spontánní úpravou. Vlastní onemocnění obvykle navazuje na banální, většinou virovou infekci. Rozvoj krvácivých projevů bývá prudký, často během několika málo hodin. U nemocného dítěte zjišťujeme generalizovanou purpuru s predilekcí na extenzorových plochách předloktí a holení a na trupu v místě otlaku, v pase. Na kůži se tvoří i rozsáhlejší hematomy. U manifestních forem bývají krvácení ze sliznic. Jinak celkový stav zůstává nedotčený. Také v objektivním nálezu vedle krvácivých projevů není patologického nálezu. Někdy popisovaná mírná splenomegalie přináleží proběhlé infekci. Krvácení do orgánů, zvláště CNS, jsou naštěstí velmi vzácná.

Chronická forma ITP je onemocnění dospělého věku s plíživým počátkem a chronickým průběhem, ženy jsou postiženy častěji než muži. Onemocnění začíná většinou plíživě a krvácivé projevy se stupňují postupně. Spontánní remise jsou vzácné. S ohledem na chronický průběh a věk nemocných závažná orgánová krvácení jsou častější, krvácení do CNS může být často fatální.

Vyšetření

Počet krevních destiček je v různé míře snížený, u těžkých forem pod 10 ´ 109/l. Jinak parametry krevního obrazu i ostatní hemostatické testy zůstávají v normě. Indikace rutinního vyšetření kostní dřeně je předmětem diskuse, u mladších nemocných s klinicky odpovídajícím obrazem se k diagnóze nevyžaduje, u starších nemocných se naopak provádí velmi často. V kostní dřeni jsou megakaryocyty přítomny, často zmnoženy, mohou být však i sníženy, jinak je dřeňový nález normální. Průkaz antitrombocytárních autoprotilátek je obtížný, protože imunoglobuliny jsou na povrchu krevních destiček přítomny fyziologicky, a jednodušší testy tak jsou nízké citlivosti i specificity. Diagnosticky spolehlivé metody, které jsou technicky náročné, tkví v průkazu protilátek vážících se na panel izolovaných a imobilizovaných destičkových antigenů. Antitrombocytární protilátky se daří prokázat asi u 60 % nemocných. Vyšetření přežívání destiček ukazuje zkrácené přežití a současně nás informuje o místě jejich zániku, význam tohoto vyšetření však pomalu ustupuje do pozadí.

U těhotných žen trpících ATP mohou protilátky proniknout do oběhu plodu a vyvolat po porodu u novorozenců obraz přechodné vrozené trombocytopenické purpury. Její příznaky odeznívají spontánně po několika týdnech, jak mizí protilátky z oběhu dítěte.

Diagnostika

Diagnóza ITP je v principu založena na vyloučení trombocytopenie jiné etiologie. V dětském věku především vyloučením dřeňového útlumu zvláště při akutních leukemiích, v dospělosti pak myelodysplatického syndromu. Klinický obraz a laboratorní nález odliší další megakaryocytární trombocytopenie, především v rámci konzumpční koagulopatie.

Terapie

K léčbě většinou přistupujeme po poklesu počtu krevních destiček pod hodnoty 20–50 ´ 109/l. Základem léčby ITP je imunosuprese, v prvé linii ve formě glukokortikoidů. Prednison v dávce 0,5–1,0 mg/kg hmotnosti u akutních forem zkracuje nástup spontánních remisí a zvyšuje i jejich frekvenci. U chronické ITP touto léčbou dosahujeme klinické a laboratorní úpravy jen asi v polovině případů. Na nástup účinku léčby je obvykle nutné vyčkat 1–2 týdny. Dle odpovědi po 1–3 týdnech dávku prednisonu postupně snižujeme, případně vysazujeme. Při hlubokém poklesu počtu trombocytů a výraznějších krvácivých projevech s rizikem trvalých následků nebo ohrožení života je indikováno spolu s kortikoidy podávání intravenózních imunoglobulinů ve vysokých dávkách (Gamma-venin, Venimun), 0,5 g/kg/den po dobu 2–3 dnů. Úprava trombocytopenie bývá rychlá, ale je jen krátkodobá, často jen několikadenní. To však již může nastoupit efekt imunosuprese. V krajních případech hrozícího krvácení jsou indikovány i převody krevních destiček, jejichž účinek je pouze krátkodobý. Při selhání iniciální léčby možno přistoupit k další linii imunosupresiv, anti CD20 monoklonálních protilátek – rituximabu (Mabthera), cyklofosfamidu, cyklosporinu A, případně dalších. U refrakterních forem ITP má své místo i splenektomie. Ta má větší naději na úspěch u nemocných, u kterých trombocytokinetické vyšetření ukázalo převažující zánik trombocytů ve slezině, ale provádí se často s úspěchem i při negativním výsledku tohoto vyšetření. Vzhledem k tomu, že součástí patogenetického mechanismu ITP je kromě zvýšené destrukce trombocytů i relativně nedostatečně zvýšená produkce, která by kompenzovala vyšší ztráty, prosazuje se v posledních letech i přístup spočívající v povzbuzení produkce trombocytů. Sem patří skupina léků nazývaných trombopoézu stimulující látky. Příkladem může být romiplostim či eltrombopag. Jsou to malé molekuly, které proti v minulosti zkoušenému trombopoetinu mají tu výhodu, že neindukují tvorbu protilátek, které by mohly působit proti endogennímu trombopoetinu. ITP nebývá spojeno s větší mortalitou, nicméně relativně často recidivuje.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster