Detail hesla - Anémie z nedostatku železa

Anémie z nedostatku železa



Slovníková definice
Nejčastější hematologické onemocnění a v celosvětovém měřítku nejčastější chorobou vůbec. Prevalence sideropenické anémie je v našem regionu cca 5 % u mužů a 8–20 % u žen, ale v rozvojových zemích je popisován výskyt až u 30–70 % populace.

Plná definice
Etiopatogeneze

Příčiny nedostatku železa jsou shrnuty v Tab. 1. Nejčastější příčinou sideropenie jsou nadměrné ztráty železa z organismu. U žen je častým zdrojem krvácení urogenitální trakt. Během menstruace činí krevní ztráta v průměru 40–60 ml za cyklus, což odpovídá zhruba 16–25 mg železa. U žen se proto již fyziologicky uplatňuje prvý regulační mechanismus, kterým se organismus brání rozvoji sideropenie, a tím je zvýšení denní resorpce železa z potravy ze 7–10 % na 20–25 % přijaté dávky. Při krevních ztrátách přesahujících 70–80 ml za cyklus však již organismus nestačí kompenzovat ztráty železa zvýšenou resorpcí a pokud není dostatečně zvýšen obsah Fe v potravě (z běžných 10–15 mg denně na cca 18– 20 mg), dochází k postupnému rozvoji sideropenie. Dalším zdrojem ztrát železa je krvácení do trávicího traktu. Z celé řady možných afekcí v GIT je nutno zdůraznit zejména peptický vřed, brániční kýlu s refluxní ezofagitidou, jícnové varixy, hemoroidy, divertikly, ale také benigní či maligní nádory. Je třeba připomenout, že krvácení do GIT mohou vyvolávat i některé léky – kyselina acetylsalicylová, glukokortikoidy, nesteroidní antirevmatika, antikoagulancia, vzácněji např. chlorid draselný. Do trávicího ústrojí mohou krvácet i nemocní s krvácivými chorobami vyvolanými poruchou funkce destiček či koagulačních faktorů. Značné krvácení mohou způsobit jak benigní, tak maligní nádory dělohy. Nefrolitiáza, ureterolitiáza a zánětlivé afekce ledvin a močových cest bývají méně častou, ale nezanedbatelnou příčinou chronických ztrát železa. Mezi vzácnější příčiny sideropenie patří krvácení z dýchacího ústrojí a artificiální ztráty, např. při hemodialýze či odběrech krve. U dárce krve je každý odběr krve spojen se ztrátou cca 150–200 mg železa.

Tab. 1 Příčiny nedostatku železa v organismu
A. NADMĚRNÉ ZTRÁTY
* GIT – hemeroidy,hiátová hernie,divertikly,vředy, polypy,nádory,gastritis,M.Crohn,ulcerosní kolitis,lék (salicyláty,antikoagulancia), parazité.
* gynekologické – menorrhagie,metrorhagie.   
* vylučovací ústrojí
* dialýza
* dárci krve

B. NEDOSTATEČNÝ PŘÍVOD
* nedostatek v potravě
* porucha vstřebávání – sprue,atrofická gastritis, duodenojejunitis,resekce žaludku, parazité   
   
C. ZVÝŠENÁ SPOTŘEBA
* těhotenství
* růst   

Nedostatečný přívod železa v potravě je v oblastech se skladbou stravy obdobnou naší poměrně vzácný. Krom přímého nedostatku Fe v potravě se může na jeho sníženém přívodu podílet i nadbytek látek, jež mohou inhibovat jeho resorpci (fosfáty, fytáty, tanáty, oxaláty). Častěji je nedostatečný příjem Fe projevem malabsorpce při celiakii, Crohnově chorobě či po resekci žaludku nebo střeva, kdy dochází k omezení resorpční plochy a zrychlené pasáži potravy. U parazitárních onemocnění může jít o kombinaci porušeného vstřebávání s krvácením do GIT. Zvýšené nároky na přívod železa jsou přítomny v těhotenství, kdy jeho potřeba stoupá na 20–25 mg denně. Ztráta železa během gravidity se odhaduje na 900–1 000 mg a zejména v posledním trimestru vzniká bez substituce železem sideropenie u více než 70 % těhotných. Během kojení činí ztráty Fe cca 1 mg denně. Zvýšená spotřeba železa je typická i pro období růstu. U dvouletých dětí by měl přívod Fe činit cca 15 mg denně, menstruující ženy mezi 14. a 30. rokem věku potřebují přibližně 18 mg železa denně.

Nedostatek železa omezuje tvorbu fyziologicky důležitých bílkovin, ve kterých je vázáno buď ve formě hemu (hemoglobin, myoglobin, cytochromy, kataláza, peroxidáza), či v nehemové formě (akonitáza, sukcinátdehydrogenáza, xanthinoxidáza, ribonukleotidreduktoáza, alfa-glycerolfosfátdehydrogenáza aj.). Sideropenie se většinou rozvíjí pomalu při jeho dlouhodobé negativní bilanci vznikající nepoměrem mezi chronicky zvýšenými ztrátami a nedostatečně zvýšeným množstvím Fe v přijímané potravě. Při rozvoji sideropenie rozeznáváme tři stadia. V období prelatentní sideropenie dochází k postupnému vyčerpání zásob železa, ale dodávka pro potřeby erytropoézy je ještě dostatečná. Tento stav většinou není spojen s klinickými příznaky. Ve fázi latentní sideropenie jsou zásoby Fe již zcela vyčerpány a je snížena jeho dodávka do erytroblastů kostní dřeně, avšak tento pokles zatím nelimituje proliferaci buněk. Ve stadiu manifestní sideropenie již nedostatek Fe tlumí proliferaci a vzniká obraz anémie jako důsledek neschopnosti erytropoézy kompenzovat normální či mírně zvýšený zánik erytrocytů.

Klinický nález

Klinický obraz sideropenie se rozvíjí většinou pomalu a nemocní jsou na vznikající anémii poměrně dobře adaptovaní. Část nemocných přichází s náhodně zjištěným nálezem při laboratorním vyšetření či s příznaky choroby, která vedla k deficitu železa. Klinické projevy jsou vyjádřeny jen při hlubším nedostatku železa a zahrnují únavu, slabost, hučení v uších, palpitace, dušnost, bolesti hlavy, podrážděnost, nekoncentrovanost. Příznaky jsou důsledkem anémie s hypoxií, snížení tvorby myoglobinu, inhibice oxidativní fosforylace, inhibice oxidativních procesů v CNS s hromaděním serotoninu a katecholaminů aj. Při pokračující anemizaci se snižuje fyzická výkonnost a mohou se přidat známky kardiopulmonálního selhávání. Dalším příznakem sideropenie bávají poruchy epiteliálních struktur: pálení jazyka, angulární stomatidita („koutky“), koilonychie (lomivé ploché či lžičkovité nehty), předčasné šedivění vlasů. Tyto nálezy většinou dominují spolu s bledostí při somatickém vyšetření nemocných. Sideropeničtí nemocní mají zvýšený sklon k infekcím, jako příčina jsou uváděny snížená baktericidní schopnost neutrofilů a snížená odpověď lymfocytů na stimulaci při nedostatku železa.

Diagnostika

Již v období prelatentního nedostatku železa se uplatňují kompenzační mechanismy organismu: zvýšení resorpce železa z GIT, snížení jeho výdeje a útlum tvorby feritinu – zásobního proteinu železa. Je zvýšena resorpce radioželeza (59Fe) z GIT a snížen jeho výdej močí, klesá obsah barvitelného železa v monocyto-makrofágovém systému kostní dřeně a hladina feritinu v séru se snižuje pod dolní hranici normy u více než 50 % nemocných. Pro klinickou praxi je rozhodující včasná diagnostika latentní sideropenie. V této fázi je snížena hladina feritinu v séru pod 12 µg/l u více než 90 % nemocných, je snížena hladina železa v séru a zvýšena celková vazebná kapacita transferinu pro železo, saturace transferinu klesá pod 16 %. Kombinací vyšetření hladiny feritinu v séru a saturace transferinu lze odhalit až 95 % nemocných s latentní sideropenií a obě vyšetření jsou zásadní pro diagnostiku sideropenie. Současně je zvýšena koncentrace solubilních cirkulujících transferinových receptorů v séru (nad 5–8 mg/l) a koncentrace volného protoporfyrinu v erytrocytech. V kostní dřeni klesá počet sideroblastů z 50–60 % pod 30 %. Je třeba mít na paměti, že hladina feritinu v séru může být nespecificky zvýšena u chronických zánětů, chorob jater a u nádorů. Manifestní sideropenie je charakterizována hypochromní mikrocytární anémií, hladina feritinu v séru je snížena pod 5 µg/l, saturace transferinu klesá pod 10 %, v kostní dřeni chybí zásobní Fe a nalézáme zde méně než 10 % sideroblastů. Samotná anémie má charakter mikrocytární hypochromní.
Současně s diagnózou sideropenie je vždy nutno pátrat po příčině nedostatku železa, nedílnou součástí vyšetřovacího postupu je proto opakované vyšetření stolice na okultní krvácení, moči a močového sedimentu, gynekologické vyšetření a event. endoskopické vyšetření GIT.

Diferenciální diagnostika

V diferenciální diagnostice je třeba odlišit mírnější formy sideropenie od anémie při chronickém onemocnění a od heterozygotních forem talasemie (viz Tab. 2). U anémie při chronickém onemocnění je přítomna snížená koncentrace železa v séru v důsledku poruchy jeho distribuce v organismu, na rozdíl od pravé sideropenie není snížena hladina feritinu v séru ani saturace transferinu. Počet cirkulujících transferinových receptorů není zvýšen. U nemocných s heterozygotní beta-talasemií je přítomna nápadná mikrocytóza a hypochromie bez výraznější anémie, počet erytrocytů může být naopak i lehce zvýšen. Hladina železa a feritinu v séru nejsou zvýšeny, charakteristické jsou změny v elektroforéze hemoglobinu. Vzácně je třeba odlišit kongenitální sideroblastickou anémii.

Tab. 2 – Diferenciální diagnostika nedostatku železa



Léčba

První zásadou léčby sideropenie je odstranění její příčiny. Druhou zásadou je substituce dostatečným množstvím železa po dostatečně dlouhou dobu. Optimální léčba sideropenie by měla vést k vzestupu hodnot hemoglobinu o 2 g/l denně, k tomu je třeba vstřebat 50–60 mg elementárního Fe, což odpovídá při optimální resorpci dodávce nejméně 180–200 mg prvkového Fe denně per os. Přípravky Fe je nutno podávat rovnoměrně během dne a pokud možno nalačno nejméně ½ hodiny před jídlem či nejméně 2 hodiny po jídle. Jak již bylo uvedeno výše, řada látek v potravě může snižovat resorpci Fe, naopak aminokyseliny, kyselina askorbová a citró­nová a některé cukry vstřebávání Fe podporují, toho je využíváno v některých přípravcích Fe. S resorpcí Fe mohou interferovat i některé léky (antacida, antagonisté H2-receptorů, pankreatická lipáza, penicilamin aj.). Při dnešním výběru přípravků železa lze většinou najít lék, který nemocný toleruje při podávání per os. Parenterální podávání železa je proto dnes indikováno pouze u nemocných, kde je příčinou nedostatku Fe jeho malabsorpce z GIT. Podávání kombinovaných přípravků železa (většinou s vitaminem B12 a kyselinou listovou) je namístě pouze u skutečně prokázaného kombinovaného deficitu těchto látek či profylakticky v těhotenství. Kontrolu účinnosti léčby provádíme v prvé fázi vyšetřením hodnot Hb, po normalizaci hodnot Hb je vhodné opakovaně kontrolovat hladinu feritinu v séru a pokračovat v léčbě do naplnění zásob Fe v organismu na optimální hodnoty, jež činí 300–500 mg, hodnota 1 µg/l feritinu v séru přitom odpovídá cca 8 mg zásobního železa.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster