Detail hesla - Beta-talasemie

Beta-talasemie



Slovníková definice
Defektní syntéza beta-globinového řetězce vede k nadbytku non-beta řetězců se sníženou rozpustností a vysokým stupněm autooxidace, což vede k poškození erytrocytu. Erytropoéza je výrazně inefektivní a v kombinaci s periferní hemolýzou vzniká různě těžký stupeň anémie v závislosti na typu mutace a expresivitě postiženého genu. Incidence choroby kolísá v různých regionech a pohybuje se u heterozygotních forem od 250–1 500/100 000 obyvatel, u homozygotních forem 40–100/100 000 obyvatel.

Plná definice
Etiopatogeneze

Tvorba beta-globinového řetězce je kódována jedním párem genů na 16. chromozomu. Je popsáno více než 100 mutací beta-globinového genu. Při mutaci či deleci jedné baze či poruše stability RNA je do určité míry zachována syntéza beta-globinu (tzv. beta+ talasemie), při delecích rozsáhlejších úseků a mutacích vedoucích k poruše sekundární struktury RNA je většinou tvorba beta-globinového řetězce zcela potlačena (tzv. beta 0 talasemie). Onemocnění je autozomálně recesivní s velmi variabilní expresivitou postiženého genu a je rozšířeno zejména v oblastech kolem Středozemního moře, na Blízkém východě, v Indii a jihovýchodní Asii. U nás nejsou výjimkou lehčí heterozygotní formy.

Porucha tvorby beta-řetězců vede k nadbytku řetězců delta a gama. Novotvořený hemoglobin má jednak sníženou rozpustnost s tendencí k precipitaci a poškození membrány erytrocytu, jednak sníženou stabilitu a snáze podléhá autooxidaci, uvolněné železo pak může dál poškozovat buňku iniciací peroxidativního štěpení lipidů. Na rozvoji anémie se krom nedostatečné tvorby hemoglobinu podílí výrazně inefektivní erytropoéza. Velká část nově vytvořených erytrocytů zaniká ještě v kostní dřeni, současně je přítomna i periferní hemolýza se zkráceným přežíváním erytrocytů. Důsledkem je výrazná kompenzatorní hyperplazie erytropoézy vedoucí k usuraci kortikalis, deformitám a frakturám kosti, u těžších forem může být přítomna i extramedulární hemopoéza. Poměrně časnou komplikací bývá přetížení železem vznikající jednak opakovaným podáváním transfuzí, jednak hromaděním železa z rozpadlých erytrocytů v monocytomakrofágovém systému a současně zvýšenou resorpcí Fe ze střeva díky inhibici tvorby hepcidinu anémií s tkáňovou hypoxií.

Klinický nález

Klinický obraz je velmi variabilní díky velké škále mutací a rozdílné expresivitě genu. V našich krajích se vyskytují většinou nemocní s thalassemia minima s laboratorními nálezy při chybění klinických příznaků nebo nemocní s thalassemia minor s lehkou anémií a mírnou splenomegalií, většinou jde o heterozygoty s beta+ talasemií. U nemocných s thalassemia intermedia bývá přítomna středně těžká anémie s nutností občasných krevních převodů, splenomegalie a známky vystupňované erytropoézy s možností rozvoje přetížení železem. Nejtěžší formu choroby představuje thalassemia major u homozygotů s beta talasemií. Pro nemocné je charakteristický těžký stupeň mikrocytární anémie s hepatosplenomegalií, retardací růstu a deformitami skeletu, je nutná intenzivní substituce transfuzemi erytrocytů a většinou již v dětství dochází k rozvoji přetížení železem.

Diagnóza a diferenciální diagnostika

U thalassemia major je přítomna těžká mikrocytární hypochromní anémie se středně zvýšeným počtem retikulocytů podle stupně hemolytické složky. Je zvýšena hladina přímého i nepřímého bilirubinu a zvýšená hladina Fe i feritinu v séru. Při vyšetření elektroforézy hemoglobinu nacházíme zvýšení hodnot HbA2 a HbF. Při vyšetření krevního nátěru nacházíme tenké krvinky – leptocyty a terčovité erytrocyty – krvinky s precipitací hemoglobinu v centrální zóně a v partiích přiléhajících k membráně (viz Obr. 1), bývá přítomno basofilní tečkování erytrocytů. U heterozygotních forem přítomných v naší populaci je nápadná mikrocytóza (MCV 60–70 fl) a hypochromie (MCH < 24 pg) při mírné anémii a zvýšeném počtu erytrocytů (až 6 x 1012/l). Bývá zvýšena koncentrace HbA2 (nad 3,5 %), méně často HbF (nad 1,5 %) a do určité míry jsou vyjádřeny i morfologické změny erytrocytů.

Obr. 1 – Terčovité erytrocyty a leptocyty v periferní krvi nemocné s thalassemia major



Léčba

U homozygotních forem je nutné podávání transfuzí erytrocytů a chelatační léčba, vzhledem k nepříznivé prognóze jsou nemocní s thalassemia major indikování k transplantaci krvetvorných buněk. Pokud je transplantace provedena včas před rozvojem orgánového přetížení železem, vede k dlouhodobému přežití u 80–90 % nemocných. Podávání některých látek stimulujících tvorbu HbF (hydroxyurea) může zmírnit stupeň anémie. Heterozygotní formy většinou vyžadují pouze zřídka krevní převody, nutné je monitorování zásob železa a případně včasné zahájení chelatační léčby. Důležitá je prevence onemocnění, v prenatální diagnostice se užívá analýza DNA získané amniocentézou či z choriových klků.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster