Detail hesla - Amyloidóza primární

Amyloidóza primární



Slovníková definice
Mezi nemoci z ukládání imunoglobulinů patří zejména primární amyloidóza. Jedná se o poměrně vzácnou jednotku s incidencí 1 na 100 000 obyvatel. Je způsobena plazmatickými buňkami (vzácně lymfoplazmocytárními buňkami), které secernují intaktní fragmenty lehkých řetězců abnormálních imunoglobulinů. V průběhu mnohočetného myelomu se amyloidóza vyvine asi u 10–15 % nemocných, na druhou stranu se u nemocných bez průkazu manifestního myelomu může tento rozvinout v průběhu sledování. Lehké řetězce (vzácně těžké) se ukládají jako depozita do různých tkání. V tomto případě mluvíme o AL amyloidóze.

Plná definice

Klinický obraz

AL amyloid se akumuluje v řadě orgánů, které poškozuje, nejčastěji se jedná o ledviny (> 70 %), srdce (> 60 %), játra (> 25 %), periferní a autonomní nervstvo (kolem 20 %), zažívací trakt, kostní dřeň. U více než dvou třetin nemocných je postiženo více orgánů. Symptomatologie je odvozena od postižených orgánů. Často se manifestuje jako nefrotický syndrom, srdeční selhávání, malabsorpce, únava, průjmy, hypotenze a kolapsy, syndrom karpálního tunelu a periferní neuropatie. Fyzikální vyšetření bývá často chudé, kromě otoků při nefrotickém syndromu, ale můžeme také nalézt organomegalii – hepatomegalii, splenomegalii, makroglosii.

Diagnostika

Při laboratorním vyšetření nalézáme u většiny (> 90 %) nemocných v séru a/nebo v moči paraprotein při imunofixačním vyšetření, u tří čtvrtin nemocných se jedná o lehké řetězce lambda. Pro vyšetření a sledování průběhu onemocnění u AL amyloidózy se obzvláště hodí vyšetření lehkých řetězců (FLC) pro jeho vyšší senzitivitu. Laboratorní a zobrazovací metody mohou prokázat nebo alespoň vyslovit podezření na orgánové postižení. Platí to zejména pro postižení myokardu (echokardiografie spolu s průkazem vyšší hladiny natriuretického peptidu B a jeho NT fragmentu), postižení jater (obvykle vysoká hladina ALP), sleziny (USG, CT nebo MR), postižení zažívacího traktu (endoskopické vyšetření). Definitivní průkaz je však možný jedině histologickým vyšetřením. K průkazu infiltrace amyloidem se provádí rektální, bukální, myokardiální, renální, jaterní a další biopsie. Bio­psie podkoží nebo rekta bývá pozitivní u více než 85 % nemocných, a tak může nahradit biopsii jednotlivých orgánů. AL amyloid prokazujeme barvením pomocí kongo červeně. Vícečetné biopsie provádíme pouze tehdy, pokud to má pro nemocného význam například v určení počtu postižených orgánů a zhodnocení vhodnosti k transplantační léčbě.

Diferenciální diagnóza

Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit sekundární amyloidózu (AA amyloidóza), která může provázet některá chronická onemocnění, zánětlivá nebo autoimunitní, jako je revmatoidní artritis, osteomyelitida, tuberkulóza, Crohnova choroba, některé nádory a další choroby. Je způsobena ukládáním štěpných produktů prekurzorového proteinu SAA (serum amyloid A protein), který je tvořen zejména jaterními buňkami indukovanými řadou cytokinů (IL1, TNF alfa). Štěpné produkty se ukládají zejména v játrech, ledvinách a slezině. Terapeuticky se kromě ovlivnění základního onemocnění zkouší ovlivnění cytokinů, jako je například etanercept (inhibitor TNFalfa).

Léčba a prognóza

Prognóza je nepříznivá, záleží na postižených orgánech a jejich počtu. Medián přežití se obvykle udává kolem dvou let. V jedné z největších sestav čítající téměř 900 nemocných byl pozorován medián přežití 3,8 roku. U nemocných s manifestním srdečním postižením je signifikantně kratší. V současné době se považuje u nemocných, kteří jsou vhodní k provedení transplantace, vysokodávkovaná terapie melfalanem (100–200 mg/m2) s následným převodem krvetvorných buněk za léčbu volby. Medián přežití dosahuje až 5 let a u nemocných, kteří dosáhli kompletní remise, se blíží k 10 letům. Transplantace je však zatížena poměrně velkým rizikem peritransplantačních komplikací včetně mortality, která se často pohybuje mezi 10–20 %. U nemocných, kteří nejsou indikováni k transplantační léčbě, je většinou metodou volby kombinace melfalanu s prednisonem nebo vysokodávkovaným dexametazonem. Léčba nemocných s amyloidózou nespočívá však jen v léčbě vlastního procesu, ale také v symptomatické léčbě orgánových poškození.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster