Detail hesla - Anémie megaloblastové

Anémie megaloblastové



Slovníková definice
Makrocytová anémie charakterizovaná přítomností velkých erytrocytů – makrocytů (MCV > 100 fl), případně makroovalocytů (megalocytů) v periférní krvi a megaloblastovou přestavbou kostní dřeně s inefektivní hematopoézou. Megaloblasty vznikají v důsledku nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listové. Příčinou hypovitaminózy je nedostatečný přívod, porucha vstřebávání, porucha transportu nebo také zvýšená spotřeba a ztráty. Klinický obraz se rozvíjí pomalu díky velké zásobě obou vitamínů v organismu. K příznakům patří únava, slabost, palpitace, pálení jazyka, parestezie a poruchy hlubokého čití. Léčba spočívá v substituci vitaminu B12 a kyseliny listové.

Plná definice
Vitamin B12 a kyselina listová se uplatňují v přenosu metylové skupiny, jež je nutná pro tvorbu thyminové baze DNA. Deficit obou vitaminů vede k rozvoji makrocytové anémie s charakteristickou morfologií normoblastů, jež nazýváme megaloblasty. Prevalence megaloblastových anémií se udává cca 25/100 000 obyvatel, prevalence perniciózní anémie je udávána mezi 9–17/100 000 obyvatel.

Etiopatogeneze

Příčiny vzniku megaloblastových anémií jsou shrnuty v Tab. 16.9. Nejčastější příčinou nedostatku vitaminu B12 je porucha vstřebávání způsobená buď nedostatkem tzv. vnitřního faktoru nutného k jeho vstřebání, či výrazným omezením resorpční plochy ve střevě. Tento činitel se uplatňuje při rozvoji deficitu kyseliny listové, jenž je vzácný vzhledem k poměrně velkým zásobám tohoto vitaminu v organismu.

Tab. 1 – Nejčastější příčiny megaloblastových anémií



Perniciózní anémie je nejčastějším typem megaloblastové anémie. Jde o autoimunitní onemocnění s určitými genetickými vlivy, u něhož dochází k tvorbě protilátek proti parietálním buňkám žaludeční sliznice produkujícím tzv. vnitřní faktor, glykopeptid, jenž je nutný pro vstřebávání vitaminu B12 v ileu. Dochází k atrofii žaludeční sliznice, achlorhydrii a snížení produkce vnitřního faktoru. Současně jsou u perniciózní anémie prokazovány dva typy protilátek, které buď brání vazbě vitaminu B12 na vnitřní faktor, či inhibují vazbu komplexu vitaminu B12 s vnitřním faktorem na příslušný receptor zprostředkující vstřebávání v ileu. Megaloblastová anémie vzniká i po resekci žaludku a asi u třetiny nemocných s celiakální sprue a dále po resekci terminálního ilea, kde probíhá maximum resorpce B12, a při řadě dalších anatomických poruch střeva. Ostatní příčiny uvedené v Tab. 1 jsou vzácné (vrozená selektivní porucha malabsorpce, poruchy transportu vitaminu B12 v cirkulaci, zvýšená spotřeba, podávání některých inhibitorů resorpce vitaminu B12 [antituberkulotika], podávání antagonistů purinů a pyrimidinů vedoucí k poruše syntézy DNA aj.).

Vitamin B12 tvoří prostetickou skupinu enzymu homocysteinmetyltransferázy, která demetyluje tetrahydrofolát a přenáší metylovou skupinu z homocysteinu na metionin. Tetrahydrofolát je následně opět metylován a je donorem methylové skupiny pro tvorbu thyminu z deoxyuridinu. Kyselina listová je v celém cyklu zdrojem tetrahydrofolátu. Důsledkem nedostatku obou vitaminů je tedy porucha tvorby thyminových bází a syntézy DNA. Prodlužuje se S-fáze buněčného cyklu, při níž se zdvojnásobuje množství DNA a někdy tato fáze není ani dokončena. Syntéza RNA bílkovin včetně hemoglobinu není porušena. Výsledkem je velký objem buňky, ve které je přítomen hemoglobin v normální koncentraci a ve větším množství, buněčné jádro je méně zralé s malou kondenzací chromatinu – vzniká tzv. megaloblast (viz Obr. 1). Vznikající defektní krvinky mají současně zkrácenou dobu přežití a část se jich rozpadá ještě v kostní dřeni před vyplavením do periferní krve. Na anémii se tedy krom poruchy proliferace podílí i inefektivní erytropoéza. Současně je porucha syntézy vyjádřena v bílé a destičkové řadě, je přítomná nápadná makrocytóza a hypersegmentace jader. Vitamin B12 se uplatňuje při demetylaci L-metylmalonyl-CoA na sukcinyl-CoA. Toxickým působením hromadícího se metylmalonyl-CoA na myelin se vysvětlují neurologické příznaky při nedostatku vitaminu B12.

Obr. 1 – Megaloblastová přestavba dřeně u nemocné s perniciózní anémií



Diagnostika

V krevním obraze je přítomna často poměrně výrazná anémie s nápadnou makrocytózou (MCV > 100 fl, často ale i nad 130 fl), je zvýšena hodnota MCH (často nad 40 pg). V nátěrech periferní krve nalézáme makroovalocyt s průměrem erytrocytů 10–12 µm, u pokročilých forem mohou být přítomny i megalocyty. Je snížen počet retikulocytů a bývá přítomna leukopenie s posunem doleva v rozpočtu, makrocytózou a hypersegmentací neutrofilů, snížen bývá počet trombocytů. Kostní dřeň je hyperplastická se zmnožením megaloblastové erytropoézy s posunem k méně zralým formám. V granulocytární řadě nacházíme obrovské metamyelocyty a tyče, megakaryocyty bývají hypersegmentované.

V biochemických nálezech dominuje snížení hladiny B12 v séru či hladiny folátu v erytrocytech či v séru. K ověření deficitu vitaminu B12 lze použít měření stupně resorpce vitaminu značeného radioizotopem se současnou detekcí množství aktivity vyloučené moči (tzv. modifikovaný Schillingův test). Hladina Fe a feritinu v séru jsou v normě či zvýšeny, u těžší anémie je přítomna zvýšená hladina přímého či nepřímého bilirubinu. U perniciózní anémie lze prokázat protilátky proti parietálním buňkám žaludeční sliznice a proti vnitřnímu faktoru. Při gastroskopickém vyšetření nacházíme atrofickou gastritidu a histaminrezistentní achlorhydrii. Perniciózní anémie může být sdružena s jinými autoimunitními chorobami.

Diferenciální diagnostika

Je třeba odlišit perniciózní anémii s atrofickou gastritidou od jiných příčin megaloblastové anémie (celiakie aj.). V diferenciální diagnóze připadá v úvahu zejména MDS, kde je megaloidie výrazem poruchy tvorby DNA způsobené patologickým klonem. Někdy je možno k odlišení použít i test podání vitaminu B12, u nemocných s MDS dojde jen k částečnému a přechodnému efektu. Dále je třeba odlišit jiné makrocytární anémie – u jaterních chorob, při hypofunkci štítné žlázy, při alkoholismu. Makrocytóza je zde většinou důsledkem poruchy metabolismu lipidů a bílkovin erytrocytární membrány a není přítomna megaloblastová přestavba kostní dřeně.

Léčba

Léčba spočívá v substituci vitaminu B12 či kyseliny listové. Zpočátku se podává 300 µg vitaminu B12 i. m. denně. Odpověď na léčbu se projeví 5.–7. den léčby vzestupem počtu retikulocytů na 10–30 % (tzv. retikulocytární krize). Současně se vzestupem hodnot Hb může dojít díky stimulaci proliferace erytropoézy k poklesu zásob Fe, proto je třeba kontrolovat hladinu feritinu v séru a doplnit případný deficit zásob železa. Po úpravě anémie lze přejít na udržovací dávku vitaminu B12 (většinou 300 µg 1x měsíčně). Při nedostatku kyseliny listové podáváme dlouhodobě 10–20 mg kyseliny listové denně. Vzhledem k tomu, že přibližně u 8–10 % nemocných s atrofickou gastritidou vzniká karcinom žaludku, je nutná dispenzarizace nemocných ve spolupráci s gastroenterologem.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: Redakce



Přiložené soubory
Design and code by webmaster