Detail hesla - Anémie aplastická

Anémie aplastická



Slovníková definice
Aplastická anémie (dřeňový útlum) vzniká v důsledku poškození kmenové krvetvorné buňky, jež vede k jejímu zániku. Těžký stupeň aplastické anémie (AA) je definován poklesem buněčnosti kostní dřeně pod 30 % (při současném chybění fibrózy ve dřeni) a přítomností alespoň 2 kritérií cytopenie v obvodové krvi: počet retikulocytů < 0,1 % (nebo 40 x 109/l), počet neutrofilních segmentů < 0,5 x 109/l, počet trombocytů < 20 x 109/l. Incidence těžké AA činí v našem regionu asi 0,2/100 000 osob, ale např. v asijských zemích je výskyt AA 2–3x vyšší.

Plná definice
Etiopatogeneze

V etiologii AA se mohou uplatňovat infekční agens – zejména viry hepatitid, vzácněji EB virus, parvovirus B19 či infekce HIV 1 či 2. Útlum krvetvorby může vzniknout po ozáření, či po podání některých léků (přípravky zlata, chloramfenikol, nesteroidní antirevmatika aj.). V těchto případech jde vesměs o idiosynkrasii na výše uvedené léky na rozdíl od aplazie vyvolané podáním cytostatik, kde se jedná o pravidelný vedlejší účinek léčby. AA mohou vyvolat i některé chemické látky (např. benzen či pesticidy), ale téměř v 70 % případů AA se nepodaří vyvolávající příčinu zjistit.

V patogenezi AA může hrát roli přímé toxické poškození kmenové buňky vedoucí k jejímu zániku či poškození hemopoetického mikroprostředí, jež zabrání další proliferaci kmenových buněk. Dnes se předpokládá, že větší část útlumů krvetvorby vzniká na podkladě imunitních mechanismů, kdy noxa poškozující krvetvornou buňku působí jako antigen vyvolávající imunitní reakci cytotoxických T lymfocytů s následnou produkcí cytokinů indukujících buněčnou smrt – apoptózu kmenové buňky. Záření vede k tvorbě volných hydroxylových radikálů, jež iniciují peroxidativní štěpení lipidů s následným poškozením buněčných membrán a lýzou buňky. Některé viry se mohou přímo inkorporovat do buněčné DNA.

Klinický nález

Klinický obraz je dán zejména kombinací krvácivých komplikací (petechie, epistaxe, slizniční krvácení, gynekologické krvácení, hematurie) a často septických infekcí, méně často jsou v popředí symptomy anémie s obrazem kardiopulmonální nedostatečnosti.

Diagnostika

Při diagnóze těžkého stupně AA musí být splněna výše uvedená kritéria pro počty jednotlivých typů krvinek v obvodové krvi. K ověření diagnózy je třeba provést vyšetření punktátu kostní dřeně a trepanobioptického vzorku kostní dřeně. U nemocných s útlumem krvetvorby nalézáme hypoplastickou dřeň s tukovými oky bez známek myelodysplazie, bez nálezu chromozomálních aberací, bez přítomnosti fibrózy a bez známek infiltrace hematologickým nádorem či metastázami solidního nádoru (Obr. 1).


Obr. 1 – Těžce hypocelulární kostní dřeň s tukovými oky v treapnobioptickém vzorku nemocného s dřeňovým útlumem – aplastickou anémií

Diferenciální diagnostika

V diferenciální diagnostice je třeba odlišit zejména hypoplastickou formu myelodysplastického syndromu (MDS), kde pátráme po morfologických a cytochemických známkách dysplazie, po přítomnosti aberací karyotypu a event. zmnožení počtu blastů. U nemocných s paroxysmální noční hemoglobinurií (PNH) je přítomna intravaskulární hemolýza s hemoglobinurií a nález deficitu inhibičních systémů aktivovaného komplementu (viz níže). U myelofibrózy je jasně patrná dřeňová fibróza, bývá přítomno vyplavování mladších prekurzorů červené a bílé krevní řady do obvodové krve a zvětšení orgánů, zejména sleziny. Těžká pancytopenie s obrazem dřeňové hypoplazie může být přítomna i u některých lymfoproliferací, zejména u tzv. leukemie z vlasatých lymfocytů, kdy jsou v chudé fibrotické dřeni přítomny lymfocyty s charakteristickou morfologií a expresí typického souboru povrchových antigenů. Vzácně může být dřeňová hypoplazie projevem diseminované formy tuberkulózy, legionelózy či těžké formy hypotyreózy.

Léčba

U těžké formy AA je u mladších nemocných (< 55 let), kteří mají HLA identického příbuzného dárce, léčebnou metodou allogenní transplantace krvetvorných buněk (SCT) po redukovaném přípravném režimu. Úspěšnost transplantace je 80–90 % na rozdíl od transplantace od nepříbuzného či ne zcela shodného dárce, kde se efektivita pohybuje mezi 60–70 %. Transplantace od nepříbuzného dárce je proto indikována zejména po opakovaných relapsech po imunosupresivní léčbě. Kombinovaná imunosuprese je používána u nemocných, kteří nejsou indikováni k SCT, a většinou je podávána kombinace antithymocytárního globulinu (ATG) s kortikosteroidy a následným dlouhodobým podáváním cyklosporinu A (CS-A). Efektivita imunosupresivní léčby se pohybuje kolem 70 % a je zejména u starších nemocných srovnatelná se SCT, nicméně téměř u třetiny nemocných může po imunosupresi dojít k relapsu. Podpůrná léčba spočívá u AA v podávání transfuzí erytrocytů a trombocytů, širokospektrých antibiotik a antimykotik a růstových faktorů. Časnými komplikacemi mohou být u AA systémové infekce a rozsáhlé krvácení, mezi pozdní komplikace patří rozvoj MDS s přechodem do leukemie, méně často vznik solidních nádorů.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster