Detail hesla - Nedomykavost aortální chlopně

Nedomykavost aortální chlopně



Slovníková definice
Chlopenní srdeční vada, při níž se chlopeň v diastole levé komory kompletně neuzavírá.


Plná definice

Etiologie a patogeneze

Nedomykavost vzniká při vlastním onemocnění cípů aortální chlopně (infekční endokarditida, revmatická horečka, degenerativní či vrozená vada) nebo při onemocnění kořene aorty dilatací aortálního anulu při intaktních cípech chlopně (dilatace či disekce ascendentní aorty: hypertenze, trauma, Marfanův syndrom, luetická mes­aortitida). Vada vede k objemovému přetížení levé komory, protože se v diastole krev vrací insuficientní chlopní zpět do komory. Podle rychlosti vzniku se dělí na akutní (perforace cípu chlopně při infekční endokarditidě nebo dilatace chlopenního anulu při disekci aorty) mající náhlý začátek a na chronické, které se vyvíjejí dlouhodobě asymptomaticky. V dlouhodobém průběhu vede vada k dilataci a hypertrofii levé komory. Oba mechanismy zpočátku plně kompenzují objemové přetížení levé komory, později dochází k reverzibilní a později ireverzibilní dysfunkci levé ko­mory.

Klin. obraz a dg.

Nemocný s akutní chlopenní regurgitací vykazuje známky závažného onemocnění: slabost, dušnost až plicní otok, tachykardii, hypotenzi až kardiogenní šok. Stav může končit smrtí. Proto musí být akutní aortální regurgitace operována co nejdříve. Chronická aortální regurgitace je dobře snášena po desetiletí. Nemocný je dlouhou dobu asymptomatický a plně výkonný. První obtíže, tedy dušnost a stenokardie při námaze, bývají až pozdním příznakem. Synkopy jsou méně časté. Tento chronický typ onemocnění je velmi zákeřný: zhoršování funkce levé komory, které je indikací k operačnímu řešení, se objevuje i u nemocných bez obtíží; jiní pacienti v průběhu chronického onemocnění postupně omezují svou tělesnou aktivitu a nevšimnou si, že u nich došlo k intoleranci zátěže. Auskultačně je slyšet vysokofrekvenční diastolický šelest, který začíná bezprostředně po druhé ozvě, je nejlépe slyšitelný nad horní třetinou sterna a v Erbově bodu s propagací do hrotu. Zvedavý úder hrotu je posunut doleva a rozšířen na více než 3 cm. Systolický tlak je zvýšen, diastolický naopak snížen a výsledkem je tlaková amplituda často větší než 100 mm Hg. Z této skutečnosti vyplývají i změny pulsu; tepenný puls je mrštný a velmi dobře hmatný (Corriganův pulsus celer, altus et frequens). Na EKG je patrný sinusový rytmus do pozdního stadia nemoci, hypertrofie a objemové přetížení levé komory. Na rtg snímku srdce a plic je dilatace srdečního stínu (CTI > 0,50) s elongovanou aortou; zvětšení levé síně a venostáza na plicích svědčí pro pokročilé stadium vady. Potvrzení diagnózy nedomykavosti aortální chlopně je především echokardiografické. Dopplerovské vyšetření určí rozsah i závažnost regurgitace: za závažné jsou považovány chlopenní nedomykavosti s regurgitační frekvencí vyšší než 50 %, echokardiograficky zjistíme závažnost postižení chlopenního aparátu či kořene aorty, velikost levé komory i její systolickou a diastolickou funkci. Invazivní vyšetření provádíme pouze v případě nutného vyloučení možné přítomnosti koronární tepenné nemoci (všichni nemocní nad 40 let nebo se syndromem anginy pectoris) nebo při jakékoliv před­operační diagnostické nejasnosti.

Terapie

Léčba aortální chlopenní regurgitace je chirurgická (náhrada aortální chlopně v případě onemocnění chlopenních cípů, event. náhrada chlopně i ascendentní aorty (Bentallova operace) tam, kde je nedomykavost chlopně důsledkem onemocnění ascendentní aorty. Vazodilatační terapie (nejčastěji ACE inhibitory) není alternativním léčením aortální chlopenní regurgitace: vede pouze k oddálení symptomů i známek dysfunkce levé komory. Kontraindikována je balonková kontrapulzace. Operace je indikována u nemocných s hemodynamicky závažnou aortální regurgitací, u nichž se objeví symptomy a/nebo počínající dysfunkce levé komory i u asymptomatických nemocných. Za známky počínající dilatace jsou považovány ESD (konečný systolický rozměr levé komory) > 55 mm a ESVi (index konečného systolického objemu levé komory) > 60 ml/m 2 . Pro sníženou systolickou funkci levé komory svědčí její ejekční frakce < 0,50. Zvláštní indikaci k operaci tvoří dilatace ascendentní aorty > 55 mm, u Marfanovy nemoci > 50 mm. Operace přináší nemocnému nejen významné prodloužení života, ale také zlepšení jeho kvality. Operační mortalita se pohybuje mezi 2-4 %, dlouhodobé výsledky jsou velmi dobré Asymptomatičtí nemocní s dobrou funkcí levé komory k operaci indikováni nejsou. U pacientů, kteří mají těžkou dysfunkci levé komory (EF < 0,20, ESD > 60 mm, EDD /konečný diastolický rozměr/ > 80 mm), má být pečlivě zvažováno, zda je ještě indikována náhrada aortální chlopně, či přímo transplantace srdce. Nemocní po operaci vyžadují pravidelné sledování funkce umělé chlopně, prevenci bakteriál­ní endokarditidy a trvalou antikoagulační léčbu. U mechanických protéz poslední generace (diskové či dvoulístkové chlopně) vyžadujeme hodnoty INR v rozmezí 2,5-3. Bioprotézy vyžadují pouze krátkodobou antikoagulaci a použití vlastní pulmonální chlopně do aortální pozice (Rossova operace) nevyžaduje z tohoto důvodu antikoagulaci vůbec.

R. Čerbák

Převzato z

Horký K, ed. Lékařské repetitorium. Druhé vydání. Praha : Galén 2005, s. 668-669.

www.galen.cz


Autor: Galén

Design and code by webmaster