Detail hesla - Stenóza aortální chlopně valvulární

Stenóza aortální chlopně valvulární



Slovníková definice
Překážka ve vyprazdňování levé komory během systoly. V současnosti je nejčastější chlopenní vadou vůbec.


Plná definice

Etiologie a patogeneze

Etiologicky se na jejím vzniku podílejí nejčastěji degenerativní změny: kalcifikovaná aortální stenóza jako druh aterosklerotického onemocnění, změny chlopně z opotřebení (»wear and tear«), kongenitální onemocnění (bikuspidální chlopeň) a vzácně revmatická horečka (obvykle s postižením mitrální nebo trikuspidální chlopně). Nejčastějším operovaným typem vady je v současnosti »sklerotická« stenóza aorty u starších pacientů. Valvulární stenóza aortální chlopně znamená tlakové přetížení levé komory, která musí vyvinout vysoký nitrokomorový tlak k překonání obstrukce výtoku. Zvýšené napětí stěny levé komory vede k její hypertrofii, a ta dokáže dlouhou dobu kompenzovat nepříznivé hemodynamické podmínky Závažná aortální stenóza však vede k extrémní hypertrofii levé komory, která nemá adekvátní koronární perfúzi, a tím jsou limitovány její adaptační mechanismy: snižuje se poddajnost levé komory, klesá její možnost zvýšit preload na překonání vysokého a zvyšujícího se afterloadu a dochází k tzv. afterload mismatch, který se projevuje sníženou systolickou funkcí levé komory, je však reverzibilní. Teprve při přetrvávajícím přetížení vzniká ireverzibilní myokardiál­ní postižení

Klin. obraz a dg.

Nemocný je dlouhou dobu asymptomatický. Prvními symptomy, které se mohou projevit až po mnoha letech, jsou stenokardie, dušnost a synkopa. Auskultačně je slyšet na srdeční bázi systolický ejekční šelest, jenž má propagaci do jugula a do obou karotid, může být provázen vírem. Druhá ozva nad aortou bývá méně slyšitelná až zcela neslyšná při kalcifikovaných aortálních cípech. Úder hrotu je velmi dobře hmatný. Systémový tlak bývá nízký a puls má charakteristické vlastnosti: parvus et tardus (málo hmatný a pomalu narůstající). Nemocný s aortální stenózou může však mít i systémovou hypertenzi, která pak představuje terapeutické obtíže. Na EKG nacházíme sinusový rytmus se známkami hypertrofie levé komory, později se systolickým přetížením. Fibrilace síní je u aortální vady výjimečná a je pozdním nálezem. Na rtg má srdce aortální konfiguraci, kardio­thorakální index je zpočátku nižší než 0,50. Plicní parenchym je bez kongesce, městnání se objevuje až při selhávání levé komory.

Diagnózu potvrzuje echokardiografické vyšetření: detekuje postižení chlopenního aparátu, velikost levé komory, tloušťku její stěny a její funkci. Dopplerovské vyšetření určuje velikost tlakového gradien­tu, plochu aortálního ústí. Zjistí přidružené vady a známky plicní hypertenze. Srdeční katetrizace je nutná pouze před operací v případě nezbytného koronarografického vyšetření (u nemocných nad čtyřicet let a s anginou pectoris), nebo jsou-li jakékoliv pochybnosti o diagnóze.

Terapie

Léčba chlopenní aortální stenózy je chirurgická. Operace - náhrada aortální chlopně - je indikována u všech nemocných se závažnou stenózou (systolický tlakový gradient levá komora - aorta ł 50-70 mm Hg, plocha aortálního ústí je < 0,5 cm 2 /m 2 ), kteří jsou symptomatičtí a/nebo mají počínající dysfunkci levé komory. Ta se projevuje klesající ejekční frakcí levé komory a zvětšujícími se rozměry a objemy levé komory na konci systoly. Preventivní náhrada chlopně u asymptomatického nemocného s hemodynamicky závažnou aortální stenózou, který má dobrou funkci levé komory, se obecně nedoporučuje. Jsou-li pochybnosti o asymptomatičnosti nemocného či o funkci jeho levé komory, doporučuje se zatížit ho dynamickou zátěží; ta může odhalit symptomy a abnormální hemodynamickou odpověď. Radikální postup u asymptomatického nemocného s dobrou funkcí levé komory také podporuje rychlá progrese vady. Zvláštní zřetel zasluhuje léčení systémové hypertenze u nemocného s aortální stenózou: problematické jsou ACEI, málo vhodné jsou také beta-blokátory. Je možno zkusit obvyklou léčbu hypertenze při pečlivém sledování pacienta. Operace aortální stenózy v optimálním období počínajících symptomů nebo počínající dysfunkce levé komory má mortalitu < 1 % a dlouhodobé výsledky jsou velmi dobré V pozdním stadiu přirozeného průběhu nemoci jsou operační výsledky horší, i pooperační průběh je méně příznivý a může být poznamenán pokračující dysfunkcí levé komory. Obecně se soudí, že pro operaci aortální stenózy není nikdy pozdě z důvodu před­operační dysfunkce levé komory. Při operaci dospělého nemocného se téměř vždy stenotická chlopeň nahrazuje protézou, ve velké většině mechanickou. U starších nemocných nebo u žen ve fertilním věku je možné implantovat bioprotézu, která vyžaduje pouze krátkodobou antikoagulační terapii, nevýhodou je však nejistota její dlouhodobé funkce. Zpočátku slibná metoda katetrizační balonkové valvuloplastiky se ukázala jako nevhodná pro léčení aortálních stenóz v dospělém věku. Své uplatnění našla pouze u aortálních stenóz dětí. Je také doporučována jako záchranná procedura u nemocných s pokročilou aortální stenózou, těžkou dysfunkcí levé komory a multiorgánovým postižením. Očekává se od ní zlepšení stavu nemocného a poté elektivní náhrada aortální chlopně. Obecně není tento postup přijímán. Po náhradě aortální chlopně je nutné nemocného trvale sledovat se zaměřením na funkci chlopně, prevenci bakteriální endokarditidy a v případě mechanických chlopní, sledovat účinnost antikoagulační terapie.

R. Čerbák

Převzato z

Horký K, ed. Lékařské repetitorium. Druhé vydání. Praha : Galén 2005, s. 669.

www.galen.cz


Autor: Galén

Design and code by webmaster