Detail hesla - Choroba ischemická srdeční

Choroba ischemická srdeční



Slovníková definice
Chorobné stavy, při kterých dochází k reverzibilní (angina pectoris) nebo ireverzibilní (akutní infarkt myokardu) ložiskové ischémii myokardu, související v obrovské většině případů s aterosklerotickými změnami koronárních arterií. Příkladem ICHS, kde onemocnění nesouvisí s koronární aterosklerózou, jsou např. infarkty myokardu s normálními koronárními arteriemi (při emboliích do koronárního řečiště provázejících infekční endokarditidu, při arteritidách, traumatu hrudníku, vzácném spasmu koronární arterie nebo u adiktů kokainu) nebo při dysfunkci koronárních arteriol u syndromu X. Na druhé straně pojem »koronární choroba« jasně vymezuje patologické stavy a onemocnění, kde příčinou je aterosklerotické postižení velkých epikardiálních koronárních arterií. Je zřejmé, že populace nemocných vymezené oběma pojmy jsou velmi blízké a i nejnovější monografie je někdy užívají promiskue.

Příbuzná hesla: Ischémie myokardu němá

Plná definice

Etiologie a patogeneze

Koronární choroba má dvě nezávislé komponenty. Jednak etiologii a patogenezi koronární aterosklerózy, jejíž rozvoj souvisí se známými rizikovými faktory – tedy genetickou predispozicí, dyslipidémií, hypertenzí, kouřením, inzulinovou rezistencí, obezitou a některými faktory nověji nalezenými (homocystein, lipoprotein[a]), jednak relativně specifickou etio­logii a patogenezi každé z jednotlivých klinických forem onemocnění. Např. vznik akutního infarktu myokardu je obvykle podmíněn trombotickým uzávěrem koronární arterie nasedajícím na fisuru nebo erozi nestabilního aterosklerotického plátu. Příčina fisury nebo eroze však zůstává neobjasněna – může jít o projev zánětu. Rozsah akutního ložiska je dán velikostí uzavřené tepny a přítomností kolaterál.

Epidemiologie

Kardiovaskulární onemocnění (a mezi nimi především ICHS) jsou v ČR hlavní příčinou úmrtnosti (více než 53 % všech úmrtí) a také významně přispívají k vysoké nemocnosti a předčasné invaliditě. Přestože od počátku osmdesátých let je v ČR pozorován signifikantní pokles úmrtnosti na srdečně-cévní onemocnění, který je nejvíce patrný u cévních onemocnění mozku, v evropském měřítku patříme dosud k zemím s vysokou incidencí koronární choroby.

Klin. obraz a terapie

Klinický obraz ICHS je značně variabilní. Řadíme sem jak akutní stavy, jako jsou náhlá smrt, akutní infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, tak stavy chronické, jako jsou např. stabilní angina pectoris, variant­ní angina nebo němá ischémie (podrobnosti viz hesla Smrt náhlá, Infarkt myokardu akutní, Angina pectoris, Ischémie myokardu němá).

Akutní infarkt myokardu je nejčastěji způsoben náhle vzniklou obstrukcí epikardiální koronární arterie. Až u poloviny nemocných je často prvním příznakem koronární choroby. Pro diagnózu časných stadií je u nemocných s typickou »infarktovou« bolestí (svíravá nebo tlaková bolest za hrudní kostí trvající déle než 20 minut) a nejcennější EKG a plazmatická hladina časných markerů, svědčících pro poškození myokardu, tj. CK, CK-MB a troponinu I nebo T. U všech infarktů s elevací úseku ST (typ STEMI) je nejefektivnějším způsobem léčby co nejvčasnější otevření uzavřené arterie perkutánní transluminální koronární angioplastikou, při nedostupnosti katétrizační léčby trombolýzou. Hospitalizace na koronární jednotce je u všech akutních infarktů nezbytná, délka pobytu v nemocnici je určována lokalizací, rozsahem a eventuálně komplikacemi. Nemocní po prodělaném infarktu jsou vystaveni vyššímu riziku náhlé srdeční smrti. Její incidenci prokazatelně snižují beta-blokátory, nemocní s vysokým rizikem náhlé smrti profitují z implantace automatického kardioverteru-de­fibri­látoru.

Nestabilní koronární stavy: nestabilní angina pectoris (objektivizovaná elektrokardiograficky) a infarkt myokardu bez elevace úseku ST (tj. s depresí úseku ST nebo bez ní, ale s pozitivním nálezem markerů poškození myokardu – tedy NSTEMI) jsou nověji zahrnovány do skupiny tzv. nestabilních koronárních stavů. Ty jsou zřetelně častější než STEMI a zejména při výrazně pozitivních markerech poškození myokardu mají relativně nepříznivou prognózu. Koronarografie je jednoznačně indikována, rozhodování o katétrové intervenci je komplikovanější než u STEMI a musí vycházet z posouzení celkového stavu pacienta a rizikovosti a rozsahu koronarografického nálezu. Velmi závažný koronarografický nález může paradoxně rozhodování přiklonit na stranu konzervativní terapie s chirurgickou revaskularizací po medikamentózní stabilizaci stavu.

Stabilní angina pectoris: diagnóza se opírá o anamnézu typické námahové bolesti a může být potvrzena pozitivními zátěžovými testy (námahové EKG, USG vyšetření při infúzi dobutaminu, radiofarmaky posouzená perfúze myokardu při zátěži), hlavním vyšetřením je však koronarografie. Incidenci klinických obtíží lze terapeuticky ovlivnit nitráty, beta-blokátory a antihypertenzivy, u indikovaných pacientů je vysoce efektivní symptomatickou léčbou (která však u velké části pacientů neprodlužuje podstatně dobu dožití) chirurgická revaskularizace.

Němá ischémie je laboratorním nálezem svědčícím pro ložiskovou ischémii myokardu (deprese úseku ST na zátěžovém EKG nebo zátěžové poruchy perfúze myokardu), který není provázen bolestí. Nález je prognosticky závažný.

Primární prevence je záležitostí cílené intervence preventabilních rizikových faktorů koronární choroby (zejména hypertenze, dyslipidémie, obezity, diabetu a životního stylu). V sekundární prevenci využíváme kyselinu acetylsalicylovou (ovlivňující tvorbu trombocytárního trombu), komplexně působící statiny (zlepšující dyslipidémii, ale ovlivňující i stabilitu aterosklerotického plátu), beta-blokátory (snižující frekvenci náhlé smrti u nemocných po infarktu myokardu a frekvenci bolestí u nemocných s námahovou anginou pectoris), antihypertenziva u nemocných s hypertenzí a samozřejmě i opatření ovlivňující základní rizikové faktory.

Jiří Kvasnička

Převzato z

Horký K, ed. Lékařské repetitorium. Druhé vydání. Praha : Galén 2005, s. 223.

www.galen.cz


Autor: Galén

Design and code by webmaster