Detail hesla - Endokarditida infekční

Endokarditida infekční



Slovníková definice
Onemocnění vyvolané různými mikroorganismy, které primárně postihuje vnitřní výstelku srdce.

Plná definice
Infekce se nejčastěji lokalizuje na chlopních, mohou však být postiženy i nástěnný endokard nebo endokard v oblasti septa. Nejčastějším vyvolavatelem IE jsou grampozitivní bakterie (80–90 % případů), ale etiologickým agens mohou být i některé druhy plísní. Incidence IE je 2 až 5 případů/100 000 obyvatel a rok. V současnosti klesá výskyt postrevmatických endokarditid, které postihovaly mitrální chlopeň a narůstá počet endokarditid aortální a trikuspidální chlopně. Výskyt IE se přesouvá do vyšších věkových skupin, vzrůstá zastoupení mužů (2:1). Průměrná úmrtnost je 20–30 %. Predispozičním faktorem pro vznik IE jsou vrozené a získané srdeční vady a onemocnění (stavy po revmatické či luetické endokarditidě, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, stavy po dříve proběhlé IE), degenerativní postižení srdce (kalcifikace mitrálního prstence, degenerativní změny chlopně) a stavy po operacích srdce a velkých cév.

Většina klinických příznaků, zvláště počátečních, je málo specifická. Pacienti obvykle pociťují známky infekce: mají  horečku či zvýšenou teplotu (80–95 %), zimnici (40 %), noční pocení (20 %), únavnost, bolesti hlavy, kloubů, svalů, někdy se objevuje námahová dušnost a občasné pokašlávání. IE může probíhat jako některý ze čtyř vyhraněných klinických obrazů. V praxi průběh IE odpovídá nejčastěji smíšené formě. Akutní IE s obrazem sepse začíná náhle. Pacient má vysokou horečku, často se zimnicí a třesavkou, zchváceností, někdy obluzením, má tachykardii, tachypnoi a bývá sklon k hypotenzi. Nacházíme drobné hemoragické embolizace do podkoží a spojivek. Šelest na srdci nebývá zpočátku často přítomen (zvláště u dosud zdravé chlopně) a jeho objevení obvykle svědčí pro rupturu šlašinky nebo perforaci chlopně. Laboratorně je středně zvýšená sedimentace erytrocytů, leukocytóza s posunem doleva a vyšší hladina sérového C-reaktivního proteinu. Postiženy mohou být patologicky změněné i zdravé chlopně a rovněž chlopenní protézy. Původcem je zpravidla Staphylococcus aureus, méně často Streptococcus pyogenes, St. pneumonie, Neisseria gonorhoeae či N. meningitidis. Chronická IE, endokarditis lenta, je charakterizována neurčitým začátkem a postupným chřadnutím nemocného. Dominují celková slabost, vyčerpání, nechutenství a noční pocení, ale teplota bývá jen zvýšená a bez třesavek. Při vyšetření nacházíme šelest na srdci, splenomegalii a kožní příznaky (třísky pod nehty, Oslerovy uzlíky). Laboratorně bývají vysoká hodnota sedimentace erytrocytů, anémie, mikroskopická hematurie, hypergamaglobulinémie a zvýšená hladina cirkulujících imunokomplexů. Při diagnostice se spíše pomýšlí na nádorové onemocnění nebo tuberkulózu. Původcem jsou často „viridující“ streptokoky. Řada endokarditid má subakutní průběh, kdy klinické projevy kolísají mezi obrazem akutní a chronické formy a etiologicky se uplatňují různé mikroorganismy. Obraz náhlé mozkové příhody podmíněný embolizací do mozkových cév se vyskytuje poměrně často jako varianta akutní, subakutní i chronické formy. Po různě dlouhém období necharakteristických obtíží dojde náhle k poruše vědomí, motoriky, čití nebo jiných mozkových funkcí. Onemocnění může probíhat i jako meningitida, s pozitivními meningeálními příznaky bez známek ložiska. Obraz migrující pneumonie svědčí pro pravostrannou endokarditidu. Onemocnění začíná jako pneumonie, která špatně reaguje na antibiotickou léčbu. Po přechodném zlepšení se znovu vrací horečka i dušnost a na snímku plic se zjistí nová ložiska. Ke správné diagnóze vede šelest nad trikuspidální chlopní (relativně pozdní příznak). Pravostranná IE je častá u narkomanů. Původcem je nejčastěji zlatý stafylokok, ale může se prokázat i kandida.  Mezi zvláštní formy IE řadíme IE chlopenní náhrady, která se vyskytuje nejčastěji v prvních dvou týdnech po operaci. Přítomnost cizího tělesa zhoršuje pravděpodobnost konzervativního zvládnutí, etiologickým agens jsou nejčastěji koaguláza – negativní stafylokoky, které mají vysokou afinitu k umělým povrchům a svým hlenovitým pouzdrem zabraňují průniku antibiotik. U časných IE chlopenní náhrady bývá etiologie  nozokomiální, kromě koaguláza-negativních stafylokoků přicházejí v úvahu S. aureus, podmíněně patogenní gramnegativní tyčky rodu Pseudomonas, Acinetobacter, Serracia a kandidy. Antibiotická terapie trvá průměrně 6–8 týdnů. Volba antibiotického schématu závisí na druhu etiologického agens a jeho citlivosti. Základem léčby jsou vždy beta-laktamová antibiotika (peniciliny, cefalosporiny), případně glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin) a aminoglykosidy (především gentamicin). Při neúspěchu antibiotické léčby a při rychlém rozvoji srdečního selhání zvažujeme operativní řešení. Při podezření na IE nemocného hospitalizujeme buď na infekčním oddělení, nebo v kardiocentru interního oddělení. Před propuštěním z nemocnice pacienta poučíme o životosprávě, o nutnosti antibiotické profylaxe před rizikovými výkony a o tom, jak postupovat v případě relapsu choroby. V prvním měsíci po propuštění zajišťuje dispenzarizaci nemocného oddělení, kde byl pacient hospitalizován. Rekonvalescent by si měl pravidelně 2x denně měřit teplotu a sledovat případný výskyt embolizačních projevů na kůži. Po uplynutí jednoho měsíce zajišťuje další nejméně jednoletou dispenzarizaci nekomplikovaných případů praktický lékař. U komplikovaných případů (trvalá porucha chlopenní funkce, poškození ledvin, ložisková léze mozku aj.) je nutná péče příslušných specialistů.

Důležité je zajištění antibiotické profylaxe před těmi instrumentálními zákroky, které porušují slizniční povrch a bývají provázeny bakteriemií. Například před výkony v oblasti ústní dutiny (extrakce zubu, stomatochirurgický zákrok) se profylaxe zaměřuje především proti viridujícím streptokokům. Podává se amoxicilin 2 g per os 1 hodinu před výkonem a 1 g za 4 hodiny po první dávce. U pacientů alergických na penicilin užijeme klindamycin 450 mg per os 1 hodinu před výkonem a 300 mg za 4 až 6 hodin po první dávce. Před výkonem v oblasti dolního trávícího a urogenitálního ústrojí profylaxi zaměříme proti enterokokům a gramnegativním tyčkám. Podáváme kombinaci amoxicilinu 3 g per os (4 hodiny po aplikaci podat ještě amoxicilin 1,5 g p. o.) s gentamycinem 160 mg i. m. Před výkonem na kůži a v podkoží je profylaxe zaměřena proti stafylokokům a podává se oxacilin (1,5 až 2 g per os 1 hodinu před výkonem a 4 hodiny po výkonu přidat ještě 1 g), cefalosporin první generace nebo klindamycin.
Nemocný po prodělané IE má do konce života větší či menší predispozici pro recidivu této nemoci. Měl by proto věnovat zvýšenou pozornost hygieně ústní dutiny a stavu svého chrupu, pečovat o kůži a včas léčit nemoci způsobující poruchu kožní bariéry. Musí vědět, že v případě horečnatého stavu nemá být léčen antibiotiky, pokud není známa příčina horečky nebo dokud nejsou řádně odebrány alespoň 2 sady hemokultur. Empirické podání perorálního antibiotika je totiž v případě recidivy IE neúčinné a navíc ztěžuje její klinickou i mikrobiologickou diagnostiku.

Marie Staňková, Vilma Marešová, Jiří Vaništa
Převzato z
Repetitorium infekčních nemocí. Praha: Triton 2008.
http://www.tridistri.cz

Autor: Redakce

Design and code by webmaster