Detail hesla - Karcinom kolorektální

Karcinom kolorektální



Slovníková definice
Zhoubný nádor z buněk sliznice tračníku a konečníku. V 98 % případů se jedná o adenokarcinom. V patogenezi je charakteristická postupná progrese premaligních polypů střevní sliznice do invazivního karcinomu. Postiženo je u 15 % pacientů colon caecum nebo ascendens, u 10 % colon transversum, u 5 % colon descendens, u 25 % colon sigmoideum a u 45 % rectum. Asi 3 % nemocných má synchronní kolorektální nádory a u mnoha dalších jsou spolu s karcinomem nalezeny premaligní polypy.

Plná definice
Epidemiologie

Patří celosvětově mezi nejčastější malignity a ČR je v jeho výskytu na předním místě. Incidence kolorektálního karcinomu u nás v roce 2005 byla 79/100 tisíc osob, mortalita 42/ 100 tisíc osob (v roce 2005 v ČR 4332 lidí). Incidence má u nás výrazně stoupající trend – zdvojnásobení za posledních 30 let. Mortalita posledních 10 let stagnuje.

Symptomatologie

V počátečních stadiích zpravidla asymptomatický. Symptomatologie záleží na lokalizaci nádoru. Nádory proximálně od lienální flexury způsobují sideropenickou anémii z chronických krevních ztrát s následní slabostí a zvýšenou únavností, abdominální dyskomfort a obtížně lokalizovatelné bolesti břicha. Nádory colon descendens a sigmoidea se projevují střídáním obstipace a průjmů, stolicí s příměsí krve a často také kolikovitými bolestmi břicha. Může dojít k rozvoji střevní obstrukce. Nádory rekta způsobují tenezmy, nucení na stolici a hematochezii.

Etiopatogeneze

Na vzniku kolorektálního karcinomu se podílejí hereditární faktory a vliv prostředí. Výskyt stoupá s věkem, dalšími rizikovými faktory jsou osobní anamnéza kolorektálního karcinomu, adenomatózních polypů, karcinomu prsu, děložního těla nebo ovaria, výskyt kolorektálního karcinomu v rodině, primární zánětlivé onemocnění střeva (ulcerózní kolitida nebo Crohnova choroba), dieta s vyšším obsahem masa a živočišních tuků a kouření. Asi 3 % všech kolorektálních karcinomů se diagnostikuje u pacientů s autozomálně dominantními syndromy (hereditární střevní polypózy nebo hereditární nepolypózní kolorektální karcinom). Časně v patogenezi dochází k mutacím genu APC. Genetická instabilita v prekancerózních buňkách je podmíněna poruchami reparace DNA a vede ke kaskádě mutací s aktivací onkogenů, jako je cyklin D a c-myc, a vznikem mutací DCC a p53 s následním vznikem invazivně rostoucího a metastazujícího nádorového klonu.

Diagnostika

Fyzikální vyšetření: hmatný břišní tumor nebo tumor při vyšetření per rectum, kachexie, anemický syndrom, hepatomegalie

Kolonoskopie: je nejdůležitější instrumentální vyšetření při podezření na kolorektální karcinom, umožňuje vizualizaci celého tračníku a odebrání biopsií ze suspektních lézí. Pankolonoskopie má být provedena u všech pacientů, je důležitá pro diagnózu synchronních tumorů.

Irigografie s dvojitým kontrastem při kontraindikaci kolonoskopie.

Staging: CT hrudníku, břicha a pánve, s případným ověřením jaterního nálezu ultrasonografií. Při nádorech rekta má hlavně předoperačně význam MR. Vyšetření endoskopickou ultrasonografií ukáže hloubku invaze do střevní stěny.

Laboratorní vyšetření: anémie, mírná až střední elevace zánětlivých parametrů (CRP, ESR). Sériové vyšetření hladin nádorových markerů CEA a C19-9 u části pacientů umožní monitorovat průběh nemoci.

TNM klasifikace kolorektálních nádorů je uvedena v Tabulce 1.

Tabulka 1. Stadia kolorektálního karcinomu dle TNM klasifikace a pětileté přežívání pacientů v různém stadiu

TNM

Stadium

Rozsah nádoru

5 let

přežívá

Tis N0 M0

0

karcinom in situ

100 %

T1 N0 M0

I

invaze submukozy

95 %

T2 N0 M0

I

invaze muscularis propria

90 %

T3 N0 M0

IIa

invaze do subserozy nebo perikolické tkáně

80 %

T4 N0 M0

IIb

perforace viscerálního peritonea nebo přímá invaze do přilehlých orgánů či tkání

75 %

T1–2 N1 M0

IIIa

T1–2 a metastázy v 1–3 regionálních lymfatických uzlinách

79 %

T3–4 N1 M0

IIIb

T3–4 a metastázy v 1–3 regionálních lymfatických uzlinách

56 %

jakékoliv T N2 M0

IIIc

metastázy ve 4 nebo více regionálních lymfatických uzlinách

50 %

jakékoliv T jakékoliv N M1

IV

vzdálené metastázy

5 %



Skríning

T.č. není u nás systematicky prováděn.
Od 1. 1. 2009 je skríning kolorektálního karcinomu v ČR hrazen následovně:
  • od 50 do 54 let test na okultní krvácení 1× ročně
  • od 55 let test na okultní krvácení 1× za 2 roky nebo kolonoskopie 1× za 10 let.
Dle doporučení American Cancer Society je od 50 let věku u osob se standardním rizikem doporučen skríning jednou z těchto možností:
  • flexibilní sigmoidoskopie à 5 let
  • endoskopická kolonoskopie à 10 let
  • rtg kontrastní vyšetření à 5 let
  • CT kolonoskopie (virtuální kolonoskopie) à 5 let
  • test na okultní krvácení à 1 rok
V blízké budoucnosti se očekává schválení také kapslové kolonoskopie.

Diferenciální diagnóza

Benigní nemoci: divertikulóza, hemoroidy, střevní polypy, ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, chronické střevní infekce.
Malignity: metastatické nádory s rozsevem v peritoneální dutině (karcinom žaludku, ovaria), karcinoid a další neuroendokrinní nádory.

Terapie

Terapie s kurativním záměrem – stadia I–III a stadium IV s resekovatelnými metastázami
  • Radikální resekce nádoru s dostatečnými okraji zdravé tkáně a odstranění co největšího počtu lokálních lymfatických uzlin.
  • Adjuvantní chemoterapie je indikovaná ve stadiu III a po metastazektomii, v přítomnosti rizikových faktorů – malý počet (< 13) odebraných uzlin neumožňující odpovídající hodnocení lymfatických metastáz, nízce diferencovaný karcinom, prorůstání nádoru přes celou stěnu střeva (T4), perforace tlustého střeva jako první projev nádoru.
  • Adjuvantní chemoterapie 5-fluorouracilem v kombinaci s leukovorinem (FU/LV) a oxaliplatinou (FOLFOX) nebo s irinotekanem (FOLFIRI) snižuje riziko rekurence až o 40 %.
  • U pacientů ve špatném celkovém stavu je indikovaná jen léčba FU/LV nebo monoterapie perorálním lékem kapecitabin.
  • Předoperační chemoradioterapie snižuje riziko lokální rekurence u nádorů rekta stadia II a III.
  • Při rekurenci s výskytem solitární jaterní nebo plicní metastázy se doporučuje její resekce s kurativním záměrem a adjuvantní chemoterapie.

Terapie při neresekovatelném nádoru nebo metastázách – paliativní chemoterapie a bioterapie

  • FU/LV a oxaliplatina (FOLFOX) nebo irinotekan (FOLFIRI), regrese nádoru se pozorují u 30–50 % pacientů.
  • 5-fluourouracil/leukovorin možno nahradit perorálním lékem kapecitabin.
  • U pacientů ve špatném celkovém stavu je indikovaná jen FU/LV nebo monoterapie kapecitabinem.
  • Přidání biologických léků bevacuzimab (inhibitor vaskulárního endoteliálního růstového faktoru – VEGF) či cetuximab (monoklonální protilátka proti receptoru epidermálního růstového faktoru – EGFR) k chemoterapii zvyšuje procento léčebných odpovědí cca o 25–40 % a prodlužuje přežívání nemocných.
  • V paliaci pokročilých stadií je indikovaná léčba panitumumabem, další monoklonální protilátkou proti EGFR.
  • Pacienti s mutací genu kRAS v nádoru nemají odpověď na léčbu inhibitory EGFR.
  • Neoadjuvantní chemoterapie a bioterapie – u hraničně inoperabilního nádoru nebo metastáz, režimy, jak uvedeno výše. Po 3–6 měsících systémové terapie přehodnocení resekability a event. operace s kurativním záměrem.

Průběh/Prognóza (Tabulka 1)


Kolorektální karcinom se může šířit per continuitatem v břišní dutině a/nebo metastazovat hlavně lymfatickou cestou do regionálních (mezenterických a portálních) lymfatických uzlin, jater a plic. Medián přežití pro metastatický kolorektální karcinom je bez léčby přibližně 6–8 měsíců, při systémové biochemoterapii asi 24–26 měsíců.

Autor: MUDr. Tomáš Büchler PhD.


Literatura:
• Goldberg RM, Rothenberg ML, Van Cutsem E, et al. The continuum of care: a paradigm for the management of metastatic colorectal cancer. Oncologist. 2007 Jan; 12(1): 38–50.
• Weitz J, Koch M, Debus J, Hohler T, Galle PR, Buchler MW. Colorectal cancer. Lancet. 2005 Jan 8–14; 365(9454): 153–65.
• Zdeněk Adam, Jiří Vorlíček, Jiří Vaníček a kolektiv. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Grada 2004.


Design and code by webmaster