Detail hesla - Karcinom štítné žlázy

Karcinom štítné žlázy



Slovníková definice
Nejčastější endokrinní nádor. Nejčastější histologické podtypy jsou papilární karcinom (75 %), folikulární karcinom (15 %), anaplastický karcinom (2 %) a medulární karcinom (5–10 %). Dalšími zhoubnými nádory štítné žlázy jsou lymfom (3–5 %) a metastázy maligních nádorů jiných lokalizací (prs, plíce, ledvina, melanom).

Plná definice

Epidemiologie

V roce 2005 byla v České republice incidence 7,8 na 100 tisíc osob a mortalita 0,82 na 100 tisíc osob. Poměr případů muži : ženy je u nás 1 : 4. Vrchol incidence u žen je kolem 50. roku života, u mužů kolem 70. roku života. Za posledních 10 let došlo přibližně k zdvojnásobení incidence při mírně klesající mortalitě. Příčinou tohoto nárůstu je zčásti zlepšená detekce preklinických, malých diferencovaných karcinomů, ale podíl mají nejspíše i faktory prostředí (Černobylská havárie v roce 1986?).

Symptomatologie

Zvětšující se tumor v oblasti krku, dysfonie (následek parézy n. laryngeus recurrens), bolest v oblasti krku, dysfagie. U části pacientů je nález náhodný při thyroidektomii provedené z jiné příčiny.

Etiopatogeneze

Rizikové faktory:

- radiace (radiace z prostředí, radioterapie na oblast krku či horní část hrudníku) - riziko se zvyšuje po 5-50 letech od expozice (průměr 25 let). Tento rizikový faktor je přítomen asi u 4 % pacientů

- hereditární syndromy

  • MEN-2A - medulární karcinom štítné žlázy, feochromocytom, hyperplazie příštítných tělísek
  • MEN-2B - medulární karcinom štítné žlázy, feochromocytom, ganglioneuromy, marfanoidní habitus

- chronicky zvýšená hladina TSH - dlouhodobě nekorigovaná hypotyreóza

Diagnostika

Fyzikální vyšetření - hmatný nádor v oblasti štítné žlázy, krční lymfadenopatie

Laboratorní vyšetření - funkce štítné žlázy, kalcitonin (zvýšený při medulárním karcinomu), thyroglobulin (marker pro papilární a folikulární nádory), alkalická fosfatáza (zvýšená při kostních metastázách).

Zobrazovací metody

  • vyšetření ultrazvukem a aspirace buněk z podezřelých ložisek tenkou jehlou k cytologickému vyšetření
  • CT a MR krku, pro vyloučení systémových metastáz CT hrudníku a břicha, event. CT/PET
  • izotopové vyšetření štítné žlázy prokáže „studený“ uzel, není však pro diagnózu karcinomu nutné
  • diagnostický scan pomocí 131 I nebo 123I je kontroverzní metodou, protože jeho provedení může snížit šanci na úspěch pozdější ablativní terapie 131I

Otevřená (excizní) biopsie - při cytologii se suspekcí na malignitu

Stadia karcinomu štítné žlázy podle klasifikace TNM jsou shrnuta v Tabulce 1.

Tabulka 1. Stadia karcinomu štítné žlázy podle klasifikace TN

Karcinom papilární, folikulární a medulární

T1 2 cm uvnitř štítnice

T2 > 2 do 4 cm uvnitř štítnice

T3 > 4 cm nebo minimální extenze

T4a podkožní, hrtan, trachea, jícen, n. laryngeus recurrens

T4b prevertebrální fascie, cévy mediastina, a. carotis

Anaplatický/nediferencovaný karcinom

T4a nádor omezen na štítnici

T4b nádor mimo pouzdro štítnice

Postižení lymfatických uzlin – všechny typy nádorů

N1 postižení regionálních uzlin

N1a postižení lymfatických uzlin etáže VI (pretracheální, paratracheální, prelaryngeální)

N1b postižení jiných regionálních uzlin

M1 vzdálená metastáza

 

Rozdělení do klinických stadií

Papilární nebo folikulární karcinom, pacienti mladší 45 let

Stadium I

jakékoliv T jakékoliv N M0

Stadium II

jakékoliv T jakékoliv N M1

Papilární nebo folikulární karcinom, pacienti starší 45 let

Stadium I

T1 N0 M0

Stadium II

T2 N0 M0

Stadium III

T3 N0 M0 nebo T1, T2, T3 N1a M0

Stadium IVA

T1, T2, T3 N1b M0 nebo T4a N0, N1 M0

Stadium IVB

T4b jakékoliv N M0

Stadium IVC

jakékoliv T jakékoliv N M1

Anaplastický/nediferencovaný karcinom (všechny případy jsou stadium IV)

Stadium IVA

T4a jakékoliv N M0

Stadium IVB

T4b jakékoliv N M0

Stadium IVC

jakékoliv T jakékoliv N M1


Diferenciální diagnóza

Benigní nemoci - benigní struma, adenomy

Maligní nádory - spinocelulární karcinom laryngu, karcinom jícnu, thymom, metastázy (nádory horní části respiračního systému, dutiny ústní nebo slinných žláz, karcinomy prsu, plíce, ledviny, melanom)

Terapie

Chirurgická terapie
  • totální thyroidektomie a odstranění klinicky nebo radiologicky suspektních lymfatických uzlin
  • hlavní komplikace: hypoparatyreóza, paréza n. laryngeus recurrens

Terapie radioaktivním jódem v terapii diferencovaných karcinomů (papilárního a folikulárního)
  • ablativní terapie 131 I v dávce 3700-7400 MBq (vyšší dávky při metastázách) zlepšuje celkové přežití pacientů s papilárními a folikulárními karcinomy
  • TSH stimuluje vychytávaní jódu zbytky štítné žlázy a tumoru, proto se před ablativním podáním 131 I vysazuje tyroxin (navodí se hypotyreóza a zvýšená sekrece TSH hypofýzou) nebo se podává rekombinantní TSH
  • není indikována u pacientů s velmi nízkým rizikem rekurence/relapsu (unifokální T1 nádory, < 1 cm, diferencovaná histologie, bez šíření mimo štítnou žlázu, bez postižení lymfatických uzlin)

Zevní radioterapie
  • při nekompletní resekci nebo nádoru nevychytávajícím jód

Chemoterapie
  • nízké procento léčebných odpovědí, příznivý vliv na přežití neprokázán

Endokrinní terapie
  • TSH stimuluje růst většiny papilárních a folikulárních karcinomů, proto je u těchto typů nádorů indikována doživotní terapie tyroxinem s cílem potlačit TSH k dolní hranici normy nebo těsně pod ní

Sledování po léčbě

U papilárního a folikulárního karcinomu je 6-12 měsíců po léčbě indikováno přešetření včetně sonografie krku a měření thyroglobulinu v séru po stimulaci rekombinantním TSH. Pokud je toto přešetření negativní, pravděpodobnost rekurence je menší než 1 % za 10 let. Při relapsu/rekurenci je u nádorů vychytávajících jód indikována opakovaná terapie 131 I. Karcinom štítné žlázy metastazuje zejména do lymfatických uzlin krku a mediastina, plic a kostí.

Prognóza

Papilární a folikulární karcinom
  • 10 let přežívá 95 % pacientů mladších 40 let a 75 % pacientů starších 75 let
  • nepříznivé prognostické faktory: věk nad 40 let, velikost nodulu nad 5 cm, šíření přes kapsulu, dysfonie/dysfagie, vzdálené metastázy (zejména do kostí), nádor nevychytávající jód, terapie subtotální thyroidektomií, vaskulární invaze

Medulární karcinom - 5leté přežití při negativních uzlinách 100 %, při pozitivních uzlinách 50 %

Anaplastický karcinom - přežití pouze kolem 6 měsíců 

Autor: MUDr. Tomáš Büchler PhD.


Literatura:
• Carlson HE. Endocrine neoplasms. In: Casciato DA, Territo MC (eds). Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009. s. 344–365.
• Pacini F, Castagna MG, Brilli L, Pentheroudakis G; ESMO Guidelines Working Group. Differentiated thyroid cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2009 May; 20 Suppl 4: 143–6.

Design and code by webmaster