Detail hesla - Melanom

Melanom



Slovníková definice
Maligní nádor z melanocytů. Nejčastější lokalizace kůže, méně často oko, střevo. Tvoří asi 10 % všech kožních nádorů, ale způsobuje 75 % úmrtí na kožní nádory. Melanom patří k nejzhoubnějším nádorům vůbec a je vysoce chemorezistentní a radiorezistentní.

Příbuzná hesla: Xeroderma pigmentosum

Plná definice
Etiopatogeneze

Etiologie melanomu není známá. Rizikové faktory jsou: bílá rasa, fototypy 1 a 2 (světlá kůže, světlé vlasy, pihy), expozice UV světlu, zejména opakované spálení na slunci v dětství a časté návštěvy solária, přítomnost dysplastických névů (nepravidelné okraje, neostře ohraničené, nerovnoměrně zbarvené), melanom v osobní anamnéze (u 2–8 % pacientů vznikne další melanom), výskyt melanomu v příbuzenstvu (10 % pacientů) a hereditární syndromy (např. xeroderma pigmentosum, mutace CDKN2), imunosuprese, vyšší věk, mužské pohlaví.

Symptomatologie a diagnostika

Základem diagnostiky je anamnéza a klinické vyšetření, včetně vyšetření podezřelého ložiska dermatoskopem. 25–30 % melanomů se vyvíjí z preexistujícího névu. Podezření na melanom vzbuzuje přítomnost jedné nebo více z následujících charakteristik (akronym ABCDE):
A (asymmetry, nepravidelnost) maligní melanom má obvykle asymetrický tvar, který se s postupujícím procesem zvýrazňuje
B (borders, okraje) okraje nádoru jsou nepravidelné, s výběžky a zářezy z nepravidelného šíření do okolí.
C (color, barva) melanom má již od počátku výraznou, někdy skvrnitou pigmentaci, s odstíny hnědé, černé či šedé barvy.
D (diameter, průměr) velikost melanomu je větší než u většiny pigmentových névů, minimálně 6 mm alespoň v jednom rozměru.
E (enlargement, zvětšování nebo elevation, vyvýšení, nebo evolving, vývoj, změna v čase)

Podezřelé léze je nutné ověřit biopsií:
  • podezřelá léze se má excidovat s lemem 1–3 mm (větší lem se nedoporučuje, protože by znemožnil pozdější mapování lymfatické drenáže)
  • při nemožnosti excize (obličej, velké léze) se doporučuje incizní nebo punch biopsie
Fyzikální vyšetření – vyšetření kůže včetně nehtů a viditelných sliznic v celém rozsahu, palpace břicha, vyšetření periferních lymfatických uzlin

Laboratorní vyšetření – jaterní testy, alkalická fosfatáza, onkomarker S100B (při hloubce invaze více než 1 mm)

Zobrazovací metody
  • ultrasonografie břicha, rtg hrudníku
  • při vysokém riziku metastáz (postižení lymfatických uzlin, T4 primární nádor) CT břicha a hrudníku, scintigrafie skeletu, PET/CT.
Stadia melanomu podle TNM klasifikace jsou uvedena v Tabulce 1. Stadia primárního nádoru podle Breslowa a Clarka jsou uvedena v Tabulce 2.

Tabulka 1. TNM stadia maligního melanomu kůže

pT1a 1 mm, Clark II nebo III, bez ulcerace

pT1b 1 mm, Clark IV nebo V nebo s ulcerací

pT2a > 1–2 mm bez ulcerace

pT2b > 1–2 mm s ulcerací

pT3a > 2–4 mm bez ulcerace

pT3b > 2–4 mm s ulcerací

pT4a > 4 mm bez ulcerace

pT4b > 4 mm s ulcerací

N1 1 postižená uzlina

 N1a mikroskopicky

 N1b makroskopicky

N2 2–3 postižené uzliny nebo satelit/tranzitorní metastáza(y) bez uzlin

 N2a 2–3 uzliny mikroskopicky

 N2b 2–3 uzliny makroskopicky

  N2c satelity nebo tranzitorní metastáza(y) bez uzlin

N3 ≥ 4 postižené uzliny, paket, satelity nebo tranzitorní metastázy s uzlinami

M1 vzdálené metastázy

 

Stadium 0

pTis N0 M0

Stadium I

pT1 N0 M0

Stadium IA

pT1a N0 M0

Stadium IB

pT1b N0 M0

pT2a N0 M0

Stadium IIA

pT2b N0 M0

pT3a N0 M0

Stadium IIB

pT3b N0 M0

pT4a N0 M0

Stadium IIC

pT4b N0 M0

Stadium III

jakékoliv pT N1, N2, N3 M0

Stadium IIIA

pT1a - 4a N1a, 2a M0

Stadium IIIB

pT1a - 4a N1b, 2b, 2c M0

pT1b - 4b N1a, 2a, 2c M0

Stadium IIIC

pT1b - 4b N1b, 2b M0

jakékoliv pT N3 M0

Stadium IVA

jakékoliv pT jakékoliv N M1



Tabulka 2. Prognóza melanomu

10leté přežívání podle stadia dle Clarka

I - intraepidermální šíření 100 %

II – invaze do str. papilare 9 3%

III – invaze na rozhraní str.papilare a str. reticulare 71 %

IV – invaze do str. reticulare 59 %

V invaze přes celou kůži a až do podkožního tuku 36 %

10leté přežívání podle stadia dle Breslowa

(podle hloubky invaze)

01 mm – 94 %

12 mm – 82 %

23 mm – 63 %

34 mm – 61 %

> 4 mm – 40 %

5leté přežívání podle postižení

lymfatických uzlin

 

Negativní sentinelová uzlina  85 % 

1–3 pozitivní uzliny 50 %

4 a více pozitivních uzlin 25 %

5leté přežívání podle přítomnosti

metastáz

 

Metastáza/rekurence do 3 cm od původního ložiska 30 %

Satelitní metastázy 20 %

Vzdálené metastázy < 10 %



Typy melanomu

Povrchově se šířící melanom (superficial spreading melanoma – SSM): nejčastější podtyp – 70 %, u mužů nejčastěji postihuje trup, u žen dolní končetiny. V pokročilejších fázích může růst i nodulárně.
Nodulární melanom (NM): nodulární nebo polypoidní léze, rychlý vertikální růst.
Lentigo maligna a lentigo maligna melanom: plochá pigmentovaná léze, nejčastěji na obličeji starších osob. Lentigo maligna je melanom in situ (intraepidermální), později přechází do fáze invazivního růstu – lentigo maligna melanomu.
Akrolentiginózní melanom: postihuje dlaně, plosky, subunguální oblasti.
Amelanotická forma melanomu: léze bez pigmentu, zákeřná forma melanomu, která bývá pozdě diagnostikovaná.

Diferenciální diagnóza

Atypický névus, seboroická keratóza, pigmentovaný bazaliom. Diferenciální diagnostika amelanotického melanomu je velmi široká (seboroická keratóza, hemangiom, lipom, benigní névy, lokalizovaná skleroderma, molluscum contagiosum, psoriáza, veruky, epitelové kožní nádory).

Terapie

Primární nádor
  • in situ melanom – excize s 5mm lemem
  • melanom Breslow ≤ 1mm – excize s 1cm lemem
  • melanom Breslow 1–4 mm – excize s 2cm lemem
  • melanom Breslow ≥ 4 mm – excize s 3cm lemem

Lymfatické uzliny
  • biopsie/punkce hmatných LU
  • identifikace a excize sentinelové LU u nádorů Breslow ≥ 1 mm, exulcerovaných nádorů, při pozitivním okraji excize, při vyšším mitotickém indexu
  • při pozitivní sentinelové LU nebo pozitivních LU je indikovaná kompletní regionální lymfadenektomie

Adjuvantní systémová imunoterapie
  • po kompletní resekci nádoru v klinickém stadiu IIB a vyšším interferon-alfa prodlužuje dobu do rekurence, vliv na celkové přežívání není jasný

Metastázy
  • satelitní nebo intranzitní metastázy – kompletní excize, amputace končetiny, případně lokální perfuze končetiny melfalanem při hypertermií (v rámci klinických studií), radioterapie
  • vzdálené metastázy
- metastazektomie při resekovatelných metastázách (může být prováděna i opakovaně při sukcesivních resekovatelných metastázách)
- při neresekovatelných metastázách paliativní chemoterapie (dakarbazin), případně imunochemoterapie (dakarbazin, vinblastin, cisplatina + interleukin-2 + interferon-alfa). Melanom je vysoce chemorezistentní nádor. Buněčná imunoterapie je experimentálním postupem.

Průběh/prognóza

Jediná šance na vyléčení je kompletní resekce nádoru. Časná diagnóza výrazně zvyšuje pravděpodobnost dlouhodobého přežití. Metastázy i malých melanomů se můžou objevit až po mnoha letech. Melanomy často metastazují do plic, mozku, jater, kůže a kostí.
U 2–6 % pacientů diagnostikovaných s metastázou melanomu není primární kožní nádor nalezen („vyhoření“ primárního nádoru – pravděpodobně imunitní reakce).
Prognóza pacientů s melanomem podle pokročilosti nádoru je uvedena v Tabulce 2.

Autor: MUDr. Tomáš Büchler PhD.


Literatura:
• http://www.melanomy.cz/?touch=malignimelanom
• Dušek Ladislav, Mužík Jan, Kubásek Miroslav, Koptíková Jana, Žaloudík Jan, Vyzula Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2009-7-12]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz.
• Chmielowski B, Ribas A, Wagner RF. Skin cancers. In: Casciato DA, Territo MC (eds). Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009, s. 366-383.

Design and code by webmaster