Detail hesla - Karcinom prostaty

Karcinom prostaty



Slovníková definice
Zhoubný nádor ze žlázového epitelu prostaty. Histologicky v 98 % adenokarcinom, vyrůstá zejména z periferní zóny prostaty, často bývá multifokální. Patogeneze je výrazně hormonálně podmíněná. Méně časté zhoubné nádory prostaty: uroteliální karcinom, malobuněčný karcinom, sarkomy.

Plná definice

Epidemiologie

Karcinom prostaty je celosvětově nejčastějším nádorem mužů, výskyt se zvyšuje se stárnutím populace. Velká část karcinomů prostaty nezpůsobuje klinické potíže. Incidence v České republice je 97/100 tisíc mužů, mortalita 29/100 tisíc mužů. Incidence se za posledních 10 let výrazně zvýšila - zlepšené metody záchytu, mortalita je stacionární.

Symptomatologie

Často asymptomatický. Obstrukční symptomy z dolního močového traktu - polakizurie, polyurie, recidivující uroinfekce. Hematurie. Při metastázách bolesti kostí a patologické fraktury, při pokročilé nemoci únava, slabost, hubnutí, anemizace.

Etiopatogeneze

Riziko výrazně stoupá s věkem, další rizikové faktory - karcinom prostaty v rodině, černá rasa. Asociace s mutací genů BRCA1 a BRCA2 - muži s mutací mají vyšší výskyt a agresivnější charakter nádoru. Buňky adenokarcinomu prostaty jsou dependentní na mužském pohlavním hormonu - testosteronu, snížení hladiny testosteronu nebo zablokování jeho receptoru vyvolává jejich apoptózu. Metastatické šíření lymfogenní do pelvických uzlin, hematogenní převážně do kostí - typické jsou osteoblastické metastázy. Kontinuální šíření především do semenných váčků, močového měchýře a rekta. Buňky karcinomu prostaty produkují typický onkomarker PSA (prostate-specific antigen) - relativně senzitivní a specifický marker nemoci.

Diagnostika

Fyzikální vyšetření - vyšetření prostaty per rectum - hmatná indurace, při větším rozsahu nádoru tvrdá, uzlovitá prostata.

Laboratorní vyšetření - PSA, krevní obraz, alkalická fosfatáza (marker kostního postižení)

Zobrazovací metody - transrektální ultrazvuk, MR má pro určení lokální pokročilosti větší výtěžnost než CT, CT malé pánve zobrazí postižení lymfatických uzlin, scintigrafie skeletu má vysokou senzitivitu pro osteoblastické metastázy do skeletu.

Histologické ověření - biopsie vedená transrektálním ultrazvukem - jsou nutné vícečetné odběry z obou laloků; templátová biopsie umožní histologické mapování prostaty. Stupeň diferenciace karcinomu vyjadřuje tzv. Gleasonovo skóre - významný prognostický faktor.

Skríning - vyšetření PSA a prostaty per rectum jednou ročně počínajíc 50. rokem života, u mužů s rodinným výskytem karcinomu prostaty od 40. roku života.

Klinická stadia podle TNM klasifikace jsou souhrnně uvedena v Tabulce 1.

Tabulka 1. TNM stadia nádoru prostaty

T1 nepalpovatelný, nezobrazitelný nádor

· T1a zjištěn náhodně, přítomen v 5 % bioptického vzorku

· T1b zjištěn náhodně, přítomen v > 5 % bioptického vzorku 

· T1c zjištěn při punkční biopsii provedené pro podezření na karcinom

T2 nádor omezen na prostatu

· T2a ≤ polovina jednoho laloku

· T2b > polovina jednoho laloku

· T2c oba laloky

T3 šíření přes pouzdro prostaty

· T3a extrakapsulárně

· T3b semenný váček (váčky)

T4 fixace nebo postižení okolních struktur: hrdlo měchýře, zevní

sfinkter, rektum, levátory, pánevní stěna

N1 postižení regionální mízní uzliny nebo uzlin

M1 vzdálená metastáza

· M1a neregionální mízní uzlina

· M1b kost(i)

· M1c jiná(é) lokalizace



Klinická stadia

Stadium I

T1a N0 M0 Gleason 2–4

Stadium II

T1a N0 M0 Gleason > 4

T1b,c N0 M0

T1, T2 N0 M0

Stadium III

T3 N0 M0

Stadium IV

T4 N0 M0

jakékoliv T N1 M0

jakékoliv T jakékoliv N M1


Diferenciální diagnóza

Benigní prostatická hyperplazie - výskyt u 60-80 % mužů, často již po 40. roku života, hlavní příčina obstrukčních obtíží z oblasti uretry u mužů. Běžné operace pro benigní hyperplazii (transuretrální nebo transvezikální resekce prostaty) ponechávají vnější zónu prostaty, proto nesnižují riziko karcinomu. Chronická a granulomatózní prostatitida - bez biopsie nelze spolehlivě odlišit od karcinomu.

Terapie

Lokalizovaný karcinom prostaty

Chirurgická léčba - radikální prostatektomie je kurativní metoda vhodná pro pacienty do stadia T3a, nejvýhodnější u mladších mužů s vysokým Gleasonovým skóre. Trvalým následkem operace můžou být poruchy potence a stenóza uretry.

Radioterapie - radikální aktinoterapie je rovněž kurativní metoda s výsledky srovnatelnými s operací, v praxi se používá zejména u mužů s komorbiditami, které by mohli zvýšit operační riziko a u mužů, kteří si nepřejí operaci, a u pacientů s lokalizovaným karcinomem v stadiu T3b a vyšším. Lze použít teleterapii nebo brachyterapii, výsledky obou metod jsou srovnatelné. Následky: fibróza močového měchýře, chronická proktitida, poradiační ulcerace nebo fistulace, impotence.

Hormonální léčba - není kurativní, zlepšuje symptomy a prodlužuje čas do progrese. Používá se zejména u pacientů s kontraindikací operace i radioterapie a pacientů pokročilého věku nebo s výraznými komorbiditami. Zvyšuje riziko osteoporózy a kardiovaskulárních komplikací.

Observace (watchful waiting) - sledování pomocí PSA 2-4x ročně a sledování opakovaných biopsií prostaty (přibližně 1x ročně), vhodná pro dobře spolupracující pacienty s nízce rizikovým karcinomem prostaty.

Metastatický karcinom prostaty

Hormonální manipulace zaměřená na snížení produkce testosteronu/nebo zablokování jeho receptorů (androgenní deprivace a blokáda) - bilaterální orchiektomie nebo potlačení hypofyzo-gonadální osy agonisty GnRH (např. goserelin, leuprorelin) nebo blokáda androgenových receptorů (např. flutamid, bikalutamid). Medián do progrese při androgenní blokádě je 18-24 měsíců.

Chemoterapie - docetaxel prodlužuje přežívání po progresi při antiandrogenní léčbě (tzv. na hormony rezistentní karcinom prostaty - HRPC) a zlepšuje symptomatologii.

Kostní metastázy - bisfosfonáty snižují riziko fraktury a potlačují bolesti.

Léčba radioizotopy samaria nebo stroncia - vychytávají se v kostech, paliace bolestí kostí.

Radioterapie - paliativně při bolestivých nádorových ložiscích, zvláště v kostech nebo při míšní kompresi a kontraindikaci neurochirurgické dekomprese. Při dlouhodobé léčbě bikalutamidem zabrání preventivní ozáření prsníků bolestivé gynekomastii.

Průběh

Lokalizovaný karcinom prostaty lze predikovat pomocí Gleasonova skóre (stupně diferenciace nádoru), T stadia podle systému TNM a hladiny PSA při diagnóze. U nízce rizikových pacientů ve stadiu I a II s nízkým PSA a Gleasonovým skóre lze radikální operací nebo radioterapií dosáhnout vyléčení u 80-90 % pacientů. Prognóza metastatického karcinomu je daná délkou odpovědi na supresi androgenů, po jejím selhání je průměrné přežívání pacientů přibližně 1 rok. U mnoha mužů s karcinomem prostaty jsou dominantní jiné nesouvisející nemoci, tito pacienti umírají s karcinomem prostaty, ten však nebývá příčinou úmrtí.


Autor: MUDr. Tomáš Büchler PhD.


Literatura:
• Zisman A, Twardowski P, Leibovici D, Figlin RA. Urinary tract cancers. In: Casciato DA, Territo MC (eds). Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009, s. 307–331
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate cancer V.I.2009. www.nccn.org

Design and code by webmaster