Medicabaze.cz

Zhoubné nádory vycházející ze stěny dutých orgánů uropoetického systému. Karcinomy močového měchýře tvoří 90–95 % karcinomů močových cest. Histologicky 90 % uroteliální karcinom, 8 % spinocelulární karcinom, raritně sarkomy, lymfomy, malobuněčný karcinom, karcinoid, adenokarcinom.

Epidemiologie

Incidence v ČR v roce 2005 byla 24/100 tisíc obyvatel, mortalita 8/100 tisíc obyvatel. Karcinom močového měchýře tvoří asi 5,5 % všech malignit a jeho incidence výrazně stoupá, asi o 20 % za posledních 5 let.

Symptomatologie

Hematurie je prvním příznakem u 90 % pacientů, u 25 % se vyskytují dysurické potíže - časté močení, nucení na močení. Bolesti v oblasti pánve při pokročilé nemoci. Otoky dolních končetin při obstrukci lymfatické drenáže metastázami do lymfatických uzlin.

Etiopatogeneze

Karcinom močového měchýře je asi 2,5x častější u mužů. Nejčastější záchyt v 6 . a 7. dekádě života. Další rizikové faktory: kouření, expozice aromatickým aminům (výroba barev, gumy, plastů), infekce Schistosoma haematobium (parazit vyskytující se v Africe a na Blízkém východě), léky - cyklofosfamid. Typický postupný vývoj: dysplastické změny uroepitelu - preinvazivní karcinom - invazivní karcinom. Častý multifokální výskyt.

Šíření per continuitatem do orgánů a vaziva malé pánve, lymfogenně do pelvických lymfatických uzlin, hematogenně do jater, plic, kostí.

Diagnostika

Fyzikální vyšetření - příznaky anémie, hmatná lymfadenopatie nebo tumor v podbřišku při pokročilém onemocnění, otoky dolních končetin.

Laboratorní vyšetření - krevní obraz (častá je anémie při dlouhotrvající hematurii), funkce ledvin, jaterní funkce, alkalická fosfatáza a kalcium.

Cytologické vyšetření moči - senzitivita asi 70 %, nález atypických nebo nádorových buněk.

Cystoskopie - vizualizace nádoru, ozřejmění případné multifokality, odběr vzorků na histologické vyšetření. Je i terapeutickým výkonem - odstranění povrchových nádorů, zavedení stentů při obstrukci ureterů.

Zobrazovací metody

Urografie - vyšetření močového měchýře, ledvinných pánviček a ureterů pomocí RTG kontrastní látky, neinvazivní vyšetření při hematurii, vhodná také k vyloučení multifokality nádorů.

Sonografie močových cest - vyloučení městnání, diagnostika nádorů ledvin a močové pánvičky.

CT malé pánve a břicha - určení rozsahu a invaze nádoru.

Scintigrafie skeletu - při podezření na metastázy do kostí (elevace ALP, kalcia, bolesti kostí).

Klinická stadia podle TNM klasifikace jsou souhrnně uvedena v Tabulce 1 pro karcinom ledvinné pánvičky nebo močovodu a v Tabulce 2 pro karcinom močového měchýře.

Tabulka 1. TNM stadia nádorů ledvinné pánvičky a močovodu

Ta neinvazivní papilární karcinom

Tis karcinom in situ

T1 invaze do subepiteliální pojivové tkáně

T2 invaze do muskularis

T3 invaze přes muskularis

T4 invaze do okolních orgánů, perirenálního tuku

N1 jedna lymfatická uzlina ≤ 2 cm

N2 jedna lymfatická uzlina > 2 a ≤ 5 cm, mnohočetné lymfatické uzliny ≤ 5 cm

N3 lymfatická uzlina > 5 cm

M1 vzdálená metastáza

Klinická stadia
Stadium 0a	Ta N0 M0
Stadium 0is	Tis N0 M0
Stadium I	T1 N0 M0
Stadium II	T2 N0 M0
Stadium III	T3 N0 M0
Stadium IV	T4 N0 M0 jakékoliv T N1, N2, N3 M0 jakékoliv T jakékoliv N M1

Tabulka 2. TNM stadia nádorů močového měchýře

Ta neinvazivní papilární karcinom

Tis karcinom in situ

T1 invaze do subepiteliální pojivové tkáně

T2 invaze do svaloviny · T2a vnitřní polovina · T2b zevní polovina

T3 invaze přes svalovinu · T3a mikroskopicky · T3b extravezikální masa

T4 invaze do okolních orgánů · T4a prostata, děloha, pochva · T4b stěna pánevní, stěna břišní

N1 jedna lymfatická uzlina ≤ 2 cm

N2 jedna lymfatická uzlina > 2 a ≤ 5 cm, mnohočetné lymfatické uzliny ≤ 5 cm

N3 lymfatická uzlina > 5 cm

M1 vzdálená metastáza

Klinická stadia
Stadium 0a	Ta N0 M0
Stadium 0is	Tis N0 M0
Stadium I	T1 N0 M0
Stadium II	T2a,b N0 M0
Stadium III	T3a,b N0 M0 T4a N0 M0
Stadium IV	T4b N0 M0 jakékoliv T N1, N2, N3 M0 jakékoliv T jakékoliv N M1

Diferenciální diagnóza

Dysurické obtíže: cystitida, prostatitida, benigní hyperplazie prostaty, karcinom prostaty, ptóza uteru. Hematurie: cystitida, prostatitida, karcinom prostaty, nádory ledviny, urolitiáza, glomerulonefritidy, polycystická nemoc ledvin.

Terapie

Povrchové nádory močového měchýře (Ta, T1, Tis): transuretrální resekce nádoru s kontrolní cystoskopií po 3 měsících. Při recidivujících povrchových nádorech, reziduálním nádoru po resekci nebo nízké diferenciaci nádoru (grade 2 a vyšší) se doporučuje intravezikální imunoterapie BCG. BCG se podává po katetrizaci močového měchýře 1x týdně po dobu 6 týdnů. Při intoleraci BCG je alternativou intravezikální podání cytostatika mitomycinu C. Při rozsáhlých a recidivujících nádorech, zejména Tis (in situ karcinom močového měchýře má obvykle velký rozsah a je spojen s vysokým rizikem přechodu do invazivního stadia) lze zvážit cystektomii.

Invazivní nádory močového měchýře (T2, T3, T4): totální cystektomie je (u mužů s prostektomií, u žen s hysterektomií a adnexektomií) léčbou volby.Ve vyšším stadiu se provádí i pánevní lymfadenektomie. Při kompletní resekci je možné pro zachování kontinence nahradit měchýř izolovaným úsekem střeva. Pokud se zvažuje radioterapie, je standardní derivací moči derivace podle Brickera (vyvedení ureterů do ileálního konduitu). Pánevní exenterace je indikovaná u lokálně pokročilých nádorů a při lokální recidivě po cytektomii.

Neoadjuvantní chemoterapie kombinací gemcitabin/cisplatina zvyšuje přežívání. Význam adjuvantní chemoterapie nebyl jednoznačně prokázán, u pacientů v dobrém stavu lze zvážit 4-6 cyklů kombinace gemcitabin/cisplatina.

U pacientů neschopných operačního výkonu se provádí radioterapie spolu s chemoterapií nebo jen paliativní chemoterapie.

Nádory ledvinné pánvičky a ureterů: u malých dobře diferencovaných tumorů je nutné zvážit endoskopickou resekci nebo resekci s reimplantací ureterů, jinak je standardní léčbou nefroureterektomie a lokální lymfadenektomie. Adjuvantní chemoterapie se provádí u pacientů v dobrém celkovém stavu.

Inoperabilní lokálně pokročilé nebo metastatické nádory: paliativní kombinační chemoterapie cisplatinou, paliativní hemostyptická radioterapie při masivní hematurii, ureterální stenty nebo nefrostomie při městnání v močových cestách.

Průběh a prognóza

Pravděpodobnost rekurence neinvazivních nádorů po transuretrální resekci 50-60 %, u karcinomu in situ (Tis) až 90 %. Pětileté přežívání u neinvazivního stadia je 80-90 %, u invazivního stadia 50 %. Prognóza tumorů ledvinné pánvičky a ureterů je horší. Průměrné přežívání pacientů s metastázami je 14 měsíců od stanovení diagnózy.