Detail hesla - Karcinom děložního čípku

Karcinom děložního čípku



Slovníková definice
Děložní čípek je zúžená distální část dělohy, která ústí do vaginy. Ve své vaginální části je děložní čípek krytý dlaždicovým epitelem, dutina děložního čípku (endocervikální kanál) je kryta cylindrickým epitelem. Nejčastější histologie zhoubných nádorů děložního čípku – spinocelulární karcinom (80 %), adenokarcinom (20 %). Sarkomy v této oblasti jsou raritní.

Plná definice
Epidemiologie

V roce 2008 byla incidence karcinomu děložního čípku v České republice 19/100 tisíc žen, mortalita 7,4/100 tisíc žen. Incidence i mortalita u nás postupně klesají, i když pomaleji než v jiných vyspělých zemích.

Symptomatologie

Časné symptomy – vaginální výtok, krvácení, zvláště po pohlavním styku.
Symptomy pokročilého nádoru – zapáchající nebo krvavý vaginální výtok, váhový úbytek, hydronefróza při obstrukci ureterů.

Etiopatogeneze

Dysplazie (CIN I−II) →  karcinom in situ (CIN III)  → invazivní karcinom.
Zvýšené riziko – časný věk při prvním pohlavním styku, časná první gravidita, sexuální promiskuita, choroby přenosné pohlavním stykem v anamnéze, kouření.
Významným rizikovým faktorem cervikální intraepiteliální neoplazie (prekancerózy) a invazivního karcinomu je infekce lidským papilomavirem (HPV), zvláště typy 16, 18, 31 a 33. HPV po primoinfekci může být zlikvidován imunitním systémem, nebo může dojít k integraci jeho DNA do lidského genomu a tím ke spuštění kaskády karcinogeneze.

Prevence

Preventivní gynekologické prohlídky jsou v ČR hrazeny zdravotními pojišťovnami jednou ročně od 15 let věku.
Skríning prekanceróz děložního čípku – Vyšetření děložního čípku aspekcí (kolposkopicky) a vyšetření stěru z děložního čípku a výtěru z endocervikálního kanálu (cytologické – tzv. Papanicolaoův test – Pap-test a jeho varianty).
Skríning HPV infekce – HPV DNA test zjistí přítomnost nejčastějších typů HPV, má vyšší senzitivitu pro časný záchyt rizikových pacientek než Pap-test.
Prevence nákazy onkogenními typy HPV – vakcinace bivalentní (HPV 16 a 18) nebo tetravalentní vakcínou (HPV 6, 11, 16, 18) ve věku 9–26 let (nejlépe před prvním pohlavním stykem). Dlouhodobé výsledky nejsou ještě dostupné, možná bude potřebná revakcinace po 5–10 letech. Vakcinace snižuje riziko cca o 70 %, proto jsou i po vakcinaci nutné preventivní prohlídky. Pokud již došlo k perzistující infekci HPV, vakcinace je neúčinná.

Diagnostika
 
Kolposkopie – detekuje oblasti dysplastické sliznice v 90 % případů.
Biopsie – zaměřená na oblasti abnormální sliznice.
Diagnostická konizace – při bioptickém nálezu mikroinvazivního karcinomu, cytologickém nálezu dysplazie vyššího stupně nebo malignity.
Endocervikální kyretáž – při cytologickém nálezu dysplastických změn a negativní  kolposkopii.
Při invazivním nádoru – CT břicha a malé pánve, MR malé pánve, UZ vyšetření malé pánve, rtg hrudníku, rektoskopie a cystoskopie při podezření na invazi do okolních orgánů podle CT nebo MR, biochemie včetně sérového kalcia a ALP.
Stadia karcinomu děložního čípku podle klasifikace TNM jsou uvedena v Tabulce 1.

Diferenciální diagnóza

Vaginální krvácení – nádory endometria, endokrinní poruchy, hrozící potrat při nediagnostikované graviditě.
Vaginální výtok – bakteriální, mykotické, virové nebo protozoální infekce.

Terapie

Cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN)
• Mírná dysplazie (CIN I) – observace, může dojít ke spontánní regresi.
• CIN II a III – ablační nebo resekční zákrok – konizace elektrochirurgicky (LEEP) nebo nožem, kryochirurgie, laserová chirurgie.
Invazivní karcinom
• Stadium IA1 – konizace, trachelektomie nebo hysterektomie, při lymfovaskulární invazi lymfadenektomie. Chemoradioterapie při pozitivním okraji resekce.
• Stadium IA2 – radikální hysterektomie a bilaterální pánevní lymfadenektomie. Chemoradioterapie při pozitivním okraji resekce.
• Stadium IB1 – radikální hysterektomie a bilaterální pánevní lymfadenektomie a sampling paraaortálních uzlin následovaný adjuvantní radioterapií nebo radiochemoterapií; u inoperabilní pacientky nebo nádoru > 4 cm radioterapie s konkomitantní chemoterapií. Další možností je neoadjuvantní brachyterapie následovaná operací.
• Stadium IB2-IVA – léčbou volby je konkomitantní chemoterapie a radioterapie (teleterapie a brachyterapie). Poté zvážit adjuvantní chemoterapii gemcitabin/platina.
• Stadium IVB nebo rekurence se vzdálenými metastázami – paliativní chemoterapie vede k částečné regresi nádoru/metastáz asi u 30 % pacientek.
• Lokoregionální rekurence – záchranná radioterapie, chemoradioterapie nebo chirurgický zákrok.
• Ve stadiích IA1-IIA, pokud je nádor < 2 cm, je dobře diferencovaný a bez lymfangioinvaze, lze u pacientek, které si přejí zachování fertility, zvážit trachelektomii (amputace děložního krčku) s lymfadenektomií.

Průběh/Prognóza

Pravděpodobnost přechodu neléčených prekanceróz do invazivního karcinomu: CIN I 1 % ročně, CIN II 25 % do 5 let, CIN III (carcinoma in situ) 80–90 % do 10–12 let.
Pětileté přežívání dle stadia: stadium I 90 %, stadium II 50–65 %, stadium III 25 %. Metastazování zejména lymfatickou cestou do pánevních a paraaortálních uzlin, později do plic, kostí, jater. Ve stadiu IV přežívá 5 let jen 0–15 % žen. V ČR jsou velké rezervy v preventivní péči a skríningu (nízká účast žen ve skríningových programech). Další pokles incidence pravděpodobně nastane po rozšíření vakcinace proti HPV.

Tabulka 1 TNM stadia karcinomu děložního čípku podle klasifikace TNM, 7. vydání, 2009

Tis in situ (CIN III)

T1 nádor omezen na dělohu

  • T1a nádor diagnostikovaný pouze mikroskopicky
  • T1a1 hloubka 3 mm, horizontální šíření 7 mm
  • T1a2 hloubka 3−5 mm, horizontální šíření 7 mm
  • T1b klinicky zjevná nebo mikroskopická léze, větší než T1a2
  • T1b1 4 cm
  • T1b2 > 4 cm

T2 šíří se mimo dělohu, ne ke stěně pánevní nebo do dolní třetiny pochvy

  • T2a bez parametria
  • T2a1 klinicky zřetelná léze 4 cm nebo méně
  • T2a2 klinicky zřetelná léze větší než 4 cm
  • T2b do parametria

T3 dolní třetina pochvy/stěna pánevní/hydronefróza

  • T3a dolní třetina pochvy
  • T3b stěna pánevní/hydronefróza

T4 sliznice močového měchýře/rekta; mimo malou pánev

N1 regionální lymfatické uzliny

M1 vzdálené metastázy

 

Stadium 0

Tis N0 M0

Stadium IA

T1a N0 M0

Stadium IA1

T1a1 N0 M0

Stadium IA2

T1a2 N0 M0

Stadium IB

T1b N0 M0

Stadium IB1

T1b1 N0 M0

Stadium IB2

T1b2 N0 M0

Stadium IIA

T2a N0 M0

Stadium IIA1

T2a1 N0 M0

Stadium IIA2

T2a2 N0 M0

Stadium IIB

T2b N0 M0

Stadium IIIA

T3a N0 M0

Stadium IIIB

T1, T2, T3a N1 M0     x     T3b jakékoliv N M0

Stadium IVA

T4 jakékoliv N M0

Stadium IVB

jakékoliv T jakékoliv N M1



Autor: MUDr. Tomáš Büchler PhD.


Literatura:
• Dušek Ladislav, Mužík Jan, Kubásek Miroslav, Koptíková Jana, Žaloudík Jan, Vyzula Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2012-2-26]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz.
• Haie-Meder C, Morice P, Castiglione M; ESMO Guidelines Working Group. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010 May; 21 Suppl 5: v37–40.
• Memarzadeh S, Berek JS. Gynecologic Cancers. In: Casciato DA, Territo MC (eds). Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009, 265–297.

Design and code by webmaster