Detail hesla - Karcinom prsu

Karcinom prsu



Slovníková definice
Zhoubný nádor prsní (mamární) žlázy. Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem žen. Nejčastějším typem karcinomu prsu je invazivní duktální karcinom (asi 70 % všech případů). Invazivní lobulární karcinom reprezentuje 10–20 % všech karcinomů prsu. Ostatní méně obvyklé typy invazivního karcinomu tvoří asi 10 %.

Plná definice
Epidemiologie

Počet nově hlášených onemocnění v roce 2005 byl 107 na 100 tisíc žen (5604 pacientek), mortalita 39 na 100 tisíc žen (2035 pacientek). V roce 2005 podle statistik žilo 49 539 žen s nádorem prsu nebo s jeho anamnézou. Ve vyspělých zemích včetně ČR v posledních letech incidence i mortalita karcinomu prsu mírně klesají.

Incidence karcinomu prsu se zvyšuje s věkem, zdvojuje se každých 10 let až do menopauzy a poté se dále každoročně dramaticky zvyšuje. Nejprudší vzestup je po 50. roce věku. Před 20. rokem je výskyt karcinomu prsu vzácný.

U nás se dlouhodobě pozoruje přesun incidence do mladších věkových kategorií, což začíná být patrné již ve věkové skupině 40-44 let. Asi 1 % karcinomů prsu je diagnostikováno u mužů.

Symptomatologie

U více než 75 % žen je iniciálním nálezem rezistence pohyblivá či fixovaná bulka, ohraničená, či neohraničená, tuhá, nebolestivá, ale občas i bolestivě citlivá.

Dalšími relativně častými příznaky při vyšetřování jsou:

  • Vtahování kůže - za tímto příznakem se skrývá většinou rezistence, která při souhybech svou částečnou fixací vtahuje kůži.
  • Důlkovatění - rezistence v prsu vtahuje část tkáně tak, že zevně je patrná změna tvaru - důlek.
  • Váznutí při souhybu - asymetrie prsu při souhybech paží. Zdravý prs se hýbe vláčně a dynamicky oproti prsu s rezistencí, kde dochází při pohybech k překážce a vtahování.
  • Nepravidelnost či retrakce bradavky, oploštění bradavky nebo její vtažení, způsobené fixací uloženého tumoru, ale také pouhou duktektázií. Část žen má vpadlou bradavku již od puberty a nejde o patologický jev. Tento příznak může být patrný na první pohled nebo dojde k přechodnému vtažení bradavky při souhybech.
  • Pomerančová kůra (peau d’orange). Infiltrace drobných lymfatických cév kůže připomínat pomerančovou kůru. Někdy se objeví při palpačním vyšetření stisknutím části prsu, jindy je tento příznak patrný trvale.
  • Asymetrie ze zvětšeného objemu prsu. Asymetrie prsu (tj. jeden prs větší) není zvláštností a bývá u části populace normálním jevem. Tam, kde dojde postupně ke zvětšení a zatuhnutí jednoho prsu, je nutné pomýšlet na přítomnost tumoru. Jindy dojde naopak k přitažení a zmenšení prsu.
  • Rozšířená žilní pleteň může svědčit o zvýšené aktivitě v prsu postiženém tumorem.
  • Sekrece z bradavky, zejména krvavá, zaschlý sekret nebo ekzematoidně změněná bradavka.
  • Zarudnutí a oteplení kůže prsu připomínající zánět.
  • Exulcerace jsou příznakem velice pozdním, ale bohužel u nás nijak vzácným.

Většina výše popsaných afekcí je zcela nebolestivá. Mastodynie s hmatným uzlem či bez něho jsou častou příčinou návštěvy u lékaře. U většiny žen v premenopauze jsou za bolesti zodpovědné cyklické hormonální změny, u žen v postmenopauze pátráme po změnách na skeletu hrudníku (na kostochondrálním spojení a páteři). Jen malé procento je způsobeno nádorem.

V pokročilých stadiích může dominovat symptomatologie způsobená generalizací nádoru (bolesti kostí, patologické fraktury, ikterus, neurologické projevy, dušnost, únava, hmotnostní ztráta až kachektizace). Karcinom prsu metastazuje zejména do lymfatických uzlin, jater, plic, kostí a CNS.

Etiopatogeneze

Etiopatogeneze karcinomu prsu není zcela jasná. Jsou však známé určité rizikové faktory dávané do souvislosti se vznikem této choroby.

  • Ženy, které měly časnou menarche nebo pozdní menopauzu, mají zvýšené riziko, že onemocní rakovinou prsu.
  • Nuliparita a pozdní věk prvního porodu jsou dalšími rizikovými faktory. Ženy prvorodičky po 35. roce věku jsou vysoce rizikové a mají větší riziko vzniku karcinomu prsu než nulipary.
  • Ze studií provedených v západních populacích vyplývá, že karcinom prsu se vyskytuje familiárně asi v 10 % a genetická predispozice se podílí na jeho vzniku v 1-5 %. Předpokládá se, že asi 40-50 % případů má mutaci genu BRCA 1 umístěného na dlouhém rameni 17. chromozomu. Druhý hereditární lokus BRCA 2 je lokalizován na dlouhém rameni 13. chromozomu. V mnoha rodinách se současně s karcinomem prsu vyskytují ještě další adenokarcinomy jako ovariální karcinom, kolorektální karcinom, karcinom prostaty, žaludku či pankreatu (syndrom Li-Fraumeni, cancer-prone families).
  • Ženy s epitelovou hyperplazií s buněčnými atypiemi mají 4-5krát vyšší riziko vzniku karcinomu prsu než ženy, které nikdy neměly zjištěny žádné proliferativní změny.
  • Ozáření mléčné žlázy, zejména v období jejího vývoje, má za následek kromě hypoplazie mléčné žlázy i zvýšené riziko pro karcinom v pozdějším věku.
  • Obezita je spojena s dvojnásobným zvýšením rizika u žen v postmenopauze.
  • Současná kontraceptiva nemají časný kancerogenní efekt. Na druhé straně se podle řady studií riziko karcinomu prsu při hormonální substituční terapii zvyšuje až o 50 %, ale až po deseti až patnáctiletém užívání.

Diagnostika


Fyzikální vyšetření: vyšetření prsu a axily a celkové vyšetření, zaměřené zejména na odhalení organomegalií a lymfadenopatie, gynekologické vyšetření

Laboratorní vyšetření: krevní obraz, jaterní testy, alkalická fosfatáza a sérové kalcium, renální funkce, nádorové markery CA15-3 a CEA

Zobrazovací metody: rtg hrudníku, sono břicha včetně malé pánve, scintigrafie skeletu, bilaterální mamografie a případně i sonografie prsů a axil, při vysokém riziku nebo zjištěných metastázách CT hrudníku, břicha a malé pánve, případně PET/CT

Diagnostické chirurgické postupy

  • Punkce tenkou jehlou (fine needle aspiration - FNA): pro odlišení cystického a solidního ložiska ve žláze. Negativní cytologický výsledek neznamená vyloučení karcinomu.
  • Punkce silnou jehlou (tru cut biopsy, core biopsy): základní vyšetřovací metoda při podezření na karcinom.
  • Exstirpace podezřelé bulky a peroperační histologické vyšetření.

Histopatologické vyšetření: kromě diagnózy malignity, jejího typu a stupně diferenciace je důležité posouzení negativity resekčních okrajů, vyšetření exstirpovaných uzlin na přítomnost metastáz, vyšetření nádorových buněk na přítomnost hormonálních receptorů (estrogenového a progesteronového), receptoru c-erbB2 (HER2), proliferačních markerů (např. Ki-67).

Stadia karcinomu prsu podle klasifikace TNM jsou uvedena v Tabulkách 1 a 2.

Tabulka 1. TNM stadia karcinomu prsu

Tis in situ

T1 ≤ 2 cm

- T1mic ≤ 0,1 cm

- T1a > 0,1 cm a ≤ 0,5 cm

- T1b > 0,5 cm a ≤ 1 cm

- T1c > 1 cm a ≤ 2 cm

T2 > 2 cm a ≤ 5 cm

T3 > 5 cm

T4 stěna hrudní/kůže

- T4a stěna hrudní

- T4b edém kůže/ulcerace, satelitní kožní uzly

- T4c obě 4a a 4b

- T4d zánětlivý karcinom

(stadium postižení uzlin se určuje podle klinického nebo podle histopatologického vyšetření)

 

N1 pohyblivé axilární

pN1mi mikrometastázy > 0,2 mm a ≤ 2 mm

pN1a 1-3 axilární uzliny

pN1b vnitřní mamární uzliny s mikrometastázami při biopsii v sentinelové

uzlině, avšak klinicky nedetekovatelné

pN1c 1-3 axilární uzliny a vnitřní mamární uzliny s mikroskopickými

metastázami při biopsii v sentinelové uzlině, avšak klinicky nedetekovatelné

N2a fixované axilární

pN2a 4-9 axilárních uzlin

 

N2b vnitřní mamární, klinicky zjevné

pN2b vnitřní mamární uzliny, klinicky zjevné, bez axilárních uzlin

N3a podklíčkové

pN3a ≥ 10 axilárních uzlin nebo podklíčková uzlina (uzliny)

 

N3b vnitřní mamární a axilární

pN3b vnitřní mamární uzliny, klinicky zjevné, s axilární uzlinou (uzlinami), nebo > 3 axilární uzliny a vnitřní mamární uzliny

mikroskopickými metastázami při biopsii sentinelové uzliny, avšak klinicky neprůkazné

N3c nadklíčkové

pN3c nadklíčkové

M1 vzdálená metastáza



Tabulka 2. Klinická stadia karcinomu prsu a pěti- a desetileté přežití pacientek

 

Přežití v %

5 let

10 let

stadium 0

Tis

N0

M0

100

98

stadium I

T1

N0

M0

80

65

stadium IIA

T0

T1

T2

N1

N1

N0

M0

M0

M0

 

54

 

50

stadium IIB

T2

T3

N1

N0

M0

M0

 

 

stadium IIIA

T0

T1

T2

T3

N2

N2

N2

N1, N2

M0

M0

M0

M0

 

 

50

 

 

48

stadium IIIB

T4

 

každé N

 

M0

 

35

20

Stadium IIIC

každé T

N3

M0

 

 

stadium IV

každé T

každé N

M1

10

5



Diferenciální diagnóza

Benigní nemoci prsu: cystické změny v prsech, fibroadenomy, duktální papilomy, sklerozující adenóza, absces, proliferativní mastopatie

Nálezy s hraničním nebo nejistým maligním potenciálem:
  • cystosarcoma phylloides (jsou popsány benigní i maligní formy)
  • lobulární karcinom in situ (LCIS) - považovaný dnes za prekancerózu, bývá multifokální a multicentrický a v 10-15 % se vyvíjí karcinom v ipsi- nebo kontralaterálním prsu.
Maligní nemoci: lymfom prsu, metastázy jiných solidních nádorů

Terapie

Iniciální neinvazivní karcinom (duktální karcinom in situ - DCIS)
  • Konzervativní (záchovná) operace s úplným odstraněním primárního nádoru tak, že tumor nedosahuje okrajů řezu.
  • Operační revize axily se neindikuje.
  • Ozáření prsu po kompletním odstranění nádoru záchovnou operací snižuje významně (až 4-6x) nebezpečí následného rozvoje invazivního nádoru.
  • V případě přítomnosti hormonálních receptorů adjuvantní terapie tamoxifenem snižuje pravděpodobnost rekurence.

Lokálně nepokročilý karcinom (stadia T1, T2 a část T3)
  • záchovná operace je léčebnou metodou volby pro unifokální, invazivní karcinom, který může být odstraněn tak, že tumor nepřesahuje okraj řezu, konzervativní chirurgický přístup je vhodný pro nádory do velikosti 3-4 cm
  • modifikovaná radikální mastektomie při multifokálním, multicentrickém nebo nepříznivě uloženém nádoru
  • odběr axilárních uzlin na histologické vyšetření exenterace axily nebo označení a exstirpace sentinelové uzliny (první spádové uzliny drénující nádor)
  • radioterapie na prs po parciálním výkonu nebo při vysokém riziku lokální rekurence
  • podle výsledků histologické vyšetření a posouzení dalších rizikových faktorů lokální rekurence (multifokální nebo multicentrický tumor, T3) může být adjuvantní radioterapie indikovaná i po modifikované radikální mastektomii
  • adjuvantní systémová terapie
- při pozitivitě hormonálních receptorů u postmenopauzálních žen - endokrinní (tamoxifen, inhibitory aromatázy)
- při pozitivitě hormonálních receptorů u premenopauzálních žen - endokrinní (tamoxifen ± ovariální suprese agonisty GnRH nebo ablace ovárií radiační či chirurgická)
- při pozitivitě c-erbB2 (HER2) - chemoterapie + trastuzumab
- při rizikových faktorech pro vznik metastáz (zejména negativita hormonálních receptorů, špatně diferencovaný nádor, mladší věk) - chemoterapie režimy na bázi antracyklinů ± taxánů

Lokálně pokročilý karcinom (T4, část T3, N2)

  • ve většině případů je indikovaná primární (neoadjuvantní) systémová léčba následovaná operací, radioterapií a další (adjuvantní) systémovou léčbou podle výše uvedených zásad

Metastatický (diseminovaný) karcinom (stadium IV)
  • onemocnění není kurabilní, ale dobře a včas indikovaná paliativní léčba může přispět k relativně dlouhému přežití pacientky s nádorem (někdy i několik let).
  • rozhodující pro další léčebný postup je právě rozsah postižení, agresivita choroby, hormonální senzitivita (přítomnost hormonálních receptorů), vztah k menopauze, věk a celkový stav nemocné
  • u většiny pacientek je indikovaná multimodální léčba - systémová terapie (endokrinní, chemoterapie, anti-HER2 terapie), radioterapie na symptomatické oblasti (např. CNS při metastázách), bisfosfonáty při metastázách do skeletu, omezený chirurgický zákrok (sanační mastektomie)

Časná diagnostika (samovyšetřování a skríning) a prevence


Mamografický skríning se týká žen od 45 let věku a interval je dvouletý. Provádění skríningu je vázáno na dodržení přesných akreditačních kritérií mamografickým pracovištěm.
Samovyšetřování si žena provádí pravidelně každý měsíc. Ženy, které se samovyšetřováním začínají, by si měly po dobu jednoho měsíce vyšetřovat prsy každý den.

Průběh/Prognóza


Pětileté přežití pacientek podle jednotlivých stadií je uvedeno v Tabulce 2. Doporučení pro léčbu karcinomu prsu patří k nejsložitějším v onkologii a pro posouzení vhodnosti jednotlivých léčebných postupů je nutné důkladné posouzení rizikových faktorů a klinického stavu pacientky.

Autor: Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., MUDr. Tomáš Büchler, PhD.


Literatura:
• Abrahámová J., Povýšil C., Horák J. a spol.: Atlas nádorů prsu. Praha: Grada Publishing 2000.
• Abrahámová J., Dušek L. a spol.: Možnosti časného záchytu rakoviny prsu. Praha: Grada Publishing 2003.
• Büchler T. Biologická léčba karcinomu prsu. Remedia 2008; 18: 20-7.
• Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, Coates AS, Thürlimann B, Senn HJ; Panel members. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009. Ann Oncol. 2009 Aug; 20(8): 1319-29.

Design and code by webmaster