Detail hesla - Nádory hlavy a krku

Nádory hlavy a krku



Slovníková definice
Název zhoubné nádory hlavy a krku shrnuje skupinu nádorů dutiny ústní a jazyka, dutiny nosní, paranasálních dutin, faryngu, laryngu a slinných žláz. S výjimkou nádorů slinných žláz jde ve více než 95 % případů o spinocelulární karcinomy různého stupně diferenciace. Tyto nádory mají některé společné rizikové faktory, vlastnosti a léčebné postupy. Procentuální zastoupení nádorů v jednotlivých lokalizacích je uvedeno v Tabulce 1.

Plná definice
Tabulka 1. Charakteristika nádorů hlavy a krku podle jednotlivých lokalizací

Lokalizace

%

Nejčastější

místo výskytu

Poznámky

Rty

15

dolní ret
(90 %)

- metastázy do LU 5-10 %, více u tumorů komisury

- RT lepší kosmetický výsledek než operace, pokud není zasažena kost

Ústní dutina

20

laterální okraj jazyka

- metastázy do LU 40 %

- ve většině případů preferovaná operace, u rozsáhlých nádorů s adjuvantní radioterapií

- disekce/iradiace krčních uzlin je doporučována, i pokud nejsou klinicky zjevné meta u T2-T4 nebo nízce diferencovaných nádorů

Orofarynx

10

tonzily

- meta do LN až u 80 % nádorů ve fossa tonsilaris nebo v oblasti kořene jazyka, pro ostatní lokalizace 40 %

- pokud je primární léčba chirurgická, doporučuje se po nodální disekci adjuvantní radioterapie nebo chemoradioterapie pro vysokou pravděpodobnost kontralaterálních metastáz

- pokud je primární terapie radiační, LU jsou součástí plánovacího objemu

Hypofarynx

5

sinus pyriformis

- meta do LN až u 80 % nádorů

- zpravidla radioterapie na nádor a lokální lymfatické uzliny

Larynx

25

hlasivky

- meta do LN u 5 % nádorů hlasivek, 35 % u jiných lokalizací

- indukční chemoterapie a radikální radioterapie nebo chemoradioterapie

- parciální nebo totální laryngektomie při neúspěchu konzervativní terapie

Nasopharynx

3

strop

- meta do LN až u 80 % nádorů

- nejlepší výsledky má chemoradioterapie se zavzatím LU do plánovacího objemu

- indikovaná je adjuvantní chemoterapie

Nosní dutina

a sinusy

4

maxilární dutina

- meta do LN 15 % nádorů

- většinou je nutná multimodální terapie  - chemoterapie + radioterapie + operace

- indikovaná disekce nebo iradiace krčních uzlin (kromě malých nádorů nosní dutiny)

Slinné žlázy

15

gl. parotis

- meta do LN 25 % nádorů

- primární terapie při resekovatelném nádoru je operační

- adjuvantní radioterapie při nízce diferencovaných nádorech

- disekce krčních LU a radioterapie krku i při klinicky negativních LU při nízce diferencovaném nádoru

Metastáza

neznámého původu

do krční uzliny

3-10 %

 

- důležité je vyloučení kurabilních nádorů (germinální, lymfomy)

- vyšetření panendoskopií s odběrem biopsií z podezřelých míst sliznice, MR, CT, PET/CT

- nejlepší výsledky má chemoradioterapie - ve stadiu N1 nebo N2a přežívá 10 let asi 70 % pacientů s meta v LU v horní části krku

- při meta v supraklavikulární LU je medián přežití dramaticky horší (5 let přežívá 5 %)


 
Epidemiologie

V roce 2005 bylo v ČR hlášeno 947 nádorů hlavy a krku u mužů (incidence 19/100 tisíc osob) a 317 případů u žen (incidence 6/100 tisíc osob). 518 mužů a 121 žen na tyto nádory zemřelo. Počet nových diagnóz se mezi ley 1995 a 2005 téměř zdvojnásobil, mortalita však stoupla jen mírně (tj. pokles letality nádoru v důsledku zlepšení léčebných výsledků). U všech nádorových lokalizací je výskyt 3-4x vyšší u mužů, s výjimkou nádorů slinných žláz, kde je poměr muži : ženy 1 : 1.

Symptomatologie

Symtomy se vyvíjejí v závislosti na lokalizaci tumoru. Nejčastější jsou nebolestivá zduření v oblasti krku včetně nebolestivého zvětšení lymfatických uzlin; chronická slizniční ulcerace; chronická bolest v oblasti dásně, dutin, ucha; dysfagie; chrapot trvající déle než 2 týdny; perzistentní unilaterální sinusitida, blokáda nosního průduchu nebo epistaxe; potíže s pohyblivostí jazyka; jednostranné zvětšení tonzily. Při pokročilém nádoru kachexie, dušnost, bolesti kostí.

Etiopatogeneze

Hlavní rizikové faktory: kouření a zvýšená konzumace alkoholických nápojů. Další rizikové faktory jsou chronická iritace (špatná dentální protéza), infekce lidským papilomavirem (HPV) typ 16 a 18, virus Epstein-Barr (EBV) - nasofaryngeální karcinom, chronická expozice dřevnému prachu, radiace (karcinomy slinných žláz), nadměrná expozice UV záření (karcinom rtu). Při dlouhodobé expozici karcinogenům se rozvíjejí difuzní premaligní změny v buňkách sliznice - field cancerization. Riziko vývoje dalšího karcinomu hlavy a krku je u přežívajících pacientů 20 %, je významně zvýšené riziko nádorů plic a jícnu.

Diagnostika

Fyzikální vyšetření - v závislosti na lokalizaci tumoru - exofytický nebo exulcerovaný tumor rtu nebo sliznice, kývavé zuby, hmatný tumor v oblasti krku. Může být i v normě (např. nádory paranasálních dutin).
Laboratorní vyšetření - v normě nebo nespecifické abnormality (anémie, elevace zánětlivých parametrů), zvýšení onkomarkeru SCCA (nedostatečná senzitivita a specificita pro primární diagnostiku).
Stomatologické vyšetření - při podezřelých lézích v dutině ústní, kývavosti/vypadávání zubů
Otorinolaryngologická endoskopie (preferenčně přímá - flexibilním fibroskopem)
diagnostické indikace - vizualizace primárního nádoru a slizničních povrchů v oblasti nosní dutiny, paranasálních dutin, faryngu a laryngu, umožňuje získání vzorku pro histologické vyšetření
Zobrazovací metody - CT a MR cílené na krk a obličejové části hlavy, CT hrudníku, sonografie břicha, při bolestech kostí scintigrafie skeletu. PET/CT s vysokou senzitivitou potvrdí/vyloučí metastázy před zvažovanou radikální léčbou.
TNM stadia nádorů hlavy a krku jsou uvedena v Tabulce 2.

Tabulka 2. TNM stadia nádorů hlavy a krku



TX primární nádor nelze hodnotit

T0 bez známek primárního nádoru

Tis karcinom in situ

T1 nádor 2 cm nebo méně v největším rozměru

T2 nádor větší než 2 cm, ne však více než 4 cm v největším rozměru

T3 nádor větší než 4 cm v největším rozměru

T4 nádor porušující okolní struktury

T4a nádor porušující okolní struktury resekovatelný

T4b nádor porušující okolní struktury neresekovatelný

N1 metastáza v jediné stejnostranné mízní uzlině, 3 cm nebo méně v největším rozměru

N2a metastáza v jediné stejnostranné mízní uzlině větší než 3 cm, ne však více než 6 cm v největším rozměru

N2b metastázy ve více stejnostranných mízních uzlinách, žádná není větší než 6 cm v největším rozměru

N2c metastázy v oboustranných či druhostranných mízních uzlinách, žádná není větší než 6 cm v největším rozměru

Poznámka: Mízní uzliny ve střední čáře se považují za stejnostranné uzliny.

N3 metastáza(y) v mízní uzlině větší než 6 cm v největším rozměru

M1 vzdálené metastázy

 

Stadium 0

Tis N0 M0

Stadium I

T1 N0 M0

Stadium II

T2 N0 M0

Stadium III

T1-3 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium IVA

T4a N0-2 M0

T1-3 N2 M0

Stadium IVB

Jakékoli T N3 M0
T4b jakékoli N M0

Stadium IVC

jakékoliv T jakékoliv N M1



Tabulka 3. Histologie zhoubných nádorů slinných žláz

Mukoepidermoidní karcinom

35 %

Adenokarcinom

25 %

Adenoidně-cystický karcinom

25 %

Karcinom z acinických buněk

10 %

Epidermoidní karcinom

5-10 %

Jiné

1-5 %



Tenkojehlová biopsie - při nové suspektní cervikální lymfadenopatií k odebrání vzorku na cytologické vyšetření

Diferenciální diagnóza

Benigní - infekční mononukleóza, aftózní stomatitida, tuberkulóza, peritonzilární absces, benigní struma
Malignity - nádory štítné žlázy, lymfomy, metastázy z jiných primárních lokalizací

Terapie

Lokalizovaný nádor, T1 nebo T2
  • ve většině případů mají operace a radioterapie srovnatelné výsledky
  • volba modality podle lokalizace nádoru a předpokládaných krátkodobých a dlouhodobých komplikací
  • radioterapie umožňuje lepší zachování orgánové funkce při nádorech jazyka, laryngu, tonzily nebo zasahujících do orbity
  • chirurgický zákrok je výhodnější při nádorech s destrukcí kosti (možnost rekonstrukce)
  • při nádorech jazyka (mimo kořen) je možná intersticiální brachyterapie

Lokalizovaný nádor T3 nebo T4
  • většinou kombinace radioterapie a chirurgického výkonu
  • indikace pooperační radioterapie: malé nebo onkologicky pozitivní okraje resekátu, nízce diferencované nádory, lymfangioinvaze nebo postižení lymfatických uzlin, perineurální invaze
  • chemoradioterapie (režimy: cisplatina, platina/5-fluorouracil nebo cetuximab) zlepšuje výsledky terapie a celkové přežití ve srovnání s chemoterapií samotnou
  • indukční (neoadjuvantní) chemoterapie docetaxel/5-fluorouracil/cisplatina před operací nebo radioterapií zlepšuje celkové přežití
  • adjuvantní chemoterapie (platina/5-fluorouracil) je indikovaná jen pro nasofaryngeální karcinom

Metastázy do krčních lymfatických uzlin
Pokud je primární léčba chirurgická
  • klasická disekce krčních uzlin (odstranění lymfatických uzlin na dané straně, m. sternocleidomastoideus, v. jugularis interna, n. accessorius)
  • modifikovaná disekce krčních uzlin (zachování m. sternocleidomasoideus a n. accessorius)- při vysoké pravděpodobnosti metastáz do krčních uzlin, které nicméně nejsou klinicky prokázané

Pokud je primární léčba radioterapií

  • spádové lymfatické uzliny jsou zavzaty do ozářeného objemu

Paliativní terapie
- lokálně pokročilá nemoc při nemožnosti radioterapie a operace nebo vzdálené metastázy
  • systémová biochemoterapie cisplatin nebo karboplatin a monoklonální protilátka proti EGFR cetuximab, medián celkového přežití asi 10 měsíců
  • monoterapie metotrexátem

Podpůrná terapie

  • při radikální radioterapii nebo chemoradioterapii je nutná komplexní nutriční podpora protože vznikají těžké mukozitidy a oportunistické infekce
  • po chirurgické nebo radiační terapii může být nutná rehabilitace hlasu, dlouhodobá nutriční podpora, léčba xerostomie a dentálních problémů, substituce hormonů štítné žlázy, korekce kosmetických defektů

Průběh/Prognóza

Prognostické faktory: stupeň diferenciace nádoru, rozsah a lokalizace primárního nádoru, postižení lymfatických uzlin, přítomnost vzdálených metastáz. Prognóza nádorů hlavy a krku je shrnuta v Tabulce 4.

Tabulka 4. Pětileté přežití nemocných s nádory hlavy a krku

Stadium

Pětileté přežití (%)

I

91

II

77

III

32

IVa

25

IVb

4



Autor: MUDr. Tomáš Büchler PhD.


Literatura:
• Dušek Ladislav, Mužík Jan, Kubásek Miroslav, Koptíková Jana, Žaloudík Jan, Vyzula Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2009-6-16]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz.
• Parker RG, Sherman EJ, Lee SP, Rice DH, Casciato DA. Head and neck cancers. In: Casciato DA, Territo MC (eds). Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009, s. 141-168.

Design and code by webmaster