Detail hesla - Febrilní neutropenie

Febrilní neutropenie



Slovníková definice
Febrilní neutropenie v onkologii je akutní stav svou nebezpečností srovnatelný s náhlou příhodou břišní v chirurgii. Vzniká nejčastěji na podkladě snížení počtu neutrofilních segmentů v periferní krvi pacienta v důsledku myleotoxické protinádorové terapie. Pokles buněk zodpovědných za obranu organismu proti infekci nemusí být u imunokompromitovaného onkologického nemocného kompenzován jinými imunologickými mechanismy a rozvine se sepse, která jej může připravit o život.

Plná definice
Klinický obraz

O febrilní neutropenii hovoříme tehdy, je-li u nemocného s počtem neutrofilů v periferní krvi menším než 0,5 x 109/l naměřena tělesná teplota jednorázově nad 38,5 °C nebo dvakrát či častěji v rozmezí dvanácti hodin nad 38,0 °C. Při vstupním vyšetření je nutno cíleně pátrat po známkách možné infekce, které mohou být lokalizovány na periodontu, v nosohltanu, v plicích, na perineu, v místech po aspiraci kostní dřeně nebo po injekčních aplikacích, v okolí vstupu centrálního žilního katétru, epidurálního nebo subdurálního katétru. K odhadu rizika neutropenie je možné použít různé skórovací systémy, například MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer).

Nezbytností je odběr hemokultur při vzestupu teplot, a to jak z periferní žíly, tak i z každého lumen centrálního žilního katétru. Odebraný biologický materiál je nutno vyšetřit na mikrobiologii i mykologii. Z dalších míst se odebírají vzorky jen v případě klinické symptomatologie (dysurie, průjem, rýma, bolest v krku, kožní defekty). Nezbytným standardním vyšetřením je skiagram hrudníku, který se provádí s cílem potvrdit nebo vyloučit zánětlivý plicní infiltrát. Vlastní léčbu je podle závažnosti možné provádět ambulantně nebo za hospitalizace. Provádění ambulantní léčby febrilní neutropenie je podmíněno splněním dalších doplňkových faktorů: dobrou spoluprací nemocného a rodiny, telefonického kontaktu a možnosti dopravy do nemocnice v krátkém čase. Výhody ambulantní léčby spočívají v nižším riziku nákazy multirezistentními nozokomiálními kmeny, v lepší kvalitě života nemocných a v nižší ceně léčby.

Při léčbě epizody febrilní neutropenie se zásadně používají baktericidní antibiotika. Spektrem účinnosti musí vykrýt základní gram-negativní patogeny (Pseudomonas spp., E. coli, Klebsiella spp.) a základní gram-pozitivní patogeny (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.). Do současné doby neprokázala žádná rozsáhlejší studie přednost jednoho empirického režimu před jiným. O volbě antibiotik rozhoduje aktuální mikrobiální situace na pracovišti, intenzita prováděné protinádorové léčby, očekávaná délka neutropenie a závažnost dalších přidružených onemocnění. Úvodní léčba se provádí 3–4 dny s následným vyhodnocením efektu. Při přetrvávání nebo progresi teplot se léčba upravuje, a to buď podle výsledku citlivosti, nebo empiricky změnou antibiotik čipřidáním antimykotik. Při zahájení empirické léčby není indikace k nasazení antivirotik bez průkazu virové infekce. O virové infekci je třeba uvažovat při přetrvávání teplot i po normalizaci počtu leukocytů. Volba antibiotik předpokládá úzkou spolupráci s antibiotickým střediskem a znalost aktuální mikrobiologické situace.

Randomizované studie prokázaly, že podání růstových faktorů myeloidní řady zkracuje délku trvání neutropenie, zvyšuje léčebnou odpověď na antibiotický režim a v některých studiích také zkracuje délku hospitalizace. Nesnižuje úmrtnost na neutropenii a nezkracuje dobu podávání antibiotik. U chemoterapeutických režimů s vysokým rizikem vzniku febrilní neutropenie (> 20 %) je s výhodou předcházet vzniku febrilní neutropenie profylaxí pomocí pegylované formy G-CSF (pegfilgrastim).

Antibiotická ani antimykotická profylaxe by neměla být rutinně používána. Antibiotická profylaxe nesnižuje infekční mortalitu, vede k selekci rezistentních kmenů, znehodnocuje antibiotikum pro jeho případné použití v empirické léčbě a nutí k častějšímu použití vankomycinu s rizikem vzniku vankomycin-rezistentních kmenů.
K antibiotické profylaxi jsou často používány fluorované chinolony, méně pak trimetoprim-sulfomethoxazol, popř. penicilinové antibiotikum. Metaanalýzy klinických studií, prokazují, že fluorochinony statisticky signifikantně snižují riziko gram-negativních infekcí, nemění četnost gram-pozitivních infekcí, nesnižují infekční mortalitu a vedou k hraničně signifikantnímu snížení spotřeby antibiotik v léčbě febrilní neutropenie. Doplní-li se o antibiotika s anti G+ aktivitou, sníží se statisticky signifikantně riziko gram-pozitivních infekcí.

Prvotním cílem antimykotické profylaxe je snížit riziko život ohrožujících komplikací při protinádorové léčbě. Druhotným cílem je snížení výskytu systémových mykóz. Nejčastěji používanými antimykotiky v profylaxi jsou systémově působící flukonazol, ketokonazol a itrakonazol. Metaanalýza studií s antimykotiky nebo placebem neprokazuje snížený výskyt úmrtnosti na mykózy při prevenci jakýmkoliv preparátem.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster