Detail hesla - Hyperkalcemie

Hyperkalcemie



Slovníková definice
Hyperkalcémie je vzestup sérové koncentrace kalcia nad horní hranici normálního rozmezí, tedy nad 2,6 mmol/l.

Plná definice
Hyperkalcémie je obvykle způsobena vzestupem volného (ionizovaného) kalcia, vzhledem k vazbě asi 40–45 % sérového kalcia na albumin je ale kalcémie závislá také na albuminémii. Zvýšená koncentrace sérového albuminu, např. při dehydrataci, může vyvolat pseudohyperkalcémii (vzestup celkového kalcia při normální hladině ionizovaného kalcia). Vzestup albuminémie o 10 g/l je spojen se vzestupem kalcémie o 0,20–0,25 mmol/l. Měření sérového kalcia je nutno při hyperkalcémii vždy opakovat a při potvrzení doplnit vyšetřením ionizovaného kalcia.
Závažnost hyperkalcémie nepřímo ukazuje k diagnóze. Primární hyperparatyreóza je obvykle spojena jen s mírnou asymptomatickou hyperkalcémií (sérové kalcium nad 3,25 mmol/l je neobvyklé), těžká hyperkalcémie má obvykle maligní příčinu.

Etiologie

Příčinou hyperkalcémie je nepoměr mezi vstupem kalcia do cirkulace a jeho vylučováním do moči či ukládáním v kostech. Hyperkalcémie tak může být vyvolána zvýšenou střevní absorpcí kalcia, zvýšenou kostní re¬zorpcí, sníženým vylučováním kalcia do moči nebo kombinací těchto příčin. Primární hyperparatyreóza a malignity dohromady vysvětlují více než 90 % všech hyperkalcémií.

Tab. 1 – Příčiny hyperkalcémie

1. Hyperkalcémie závislá na parathormonu (PTH)
   a. primární hyperparatyreóza (sporadická)
   b. sekundární hyperparatyreóza po transplantaci ledviny
   c. terciární hyperparatyreóza
   d. familiární hyperparatyreóza (MEN I, MEN IIa)
   e. familiární hypokalciurická hyperkalcémie (FHH - mutace kalciového receptoru)

2. Hyperkalcémie na PTH nezávislá
   a. hyperkalcémie u malignit
   b. intoxikace vitaminem D
   c. chronická granulomatózní onemocnění (sarkoidóza)
   d. léky (thiazidy, litium, teriparatid, vysoké dávky vitaminu A, toxicita teofyllinu)
   e. jiné (hypertyreóza, akromegalie, feochromocytom, insuficience nadledvin, imobilizace, parenterální výživa, milk alkali syndrom)

Primární hyperparatyreóza

U primární hyperparatyreózy (nejčastěji adenom paratyreoidey) stimulují zvýšené koncentrace PTH osteoklastickou rezorpci a prostřednictvím zvýšené syntézy kalcitriolu (stimuluje 1alfa-hydroxylázu) také zvyšují střevní absorpci kalcia. Hyperkalcémie je obvykle jen mírná (do 2,75 mmol/l), pacienti jsou obvykle asymptomatičtí, ale mohou mít kalciovou nefrolitiázu. Pacienti s chronickým selháním ledvin a nízkými koncentracemi parathormonu (pro danou úroveň renální funkce) a adynamickou kostní chorobou mohou vyvinout po zátěži kalciem hyperkalcémii v důsledku výrazně sníženého kostního obratu. Po transplantaci ledviny mohou mít pacienti hyperkalcémii v důsledku zvýšené produkce kalcitriolu (v transplantované ledvině) a jen pomalé regrese hyperplazie příštítných tělísek. O terciární hyperparatyreóze mluvíme, pokud některé z tělísek zůstane autonomní.

Hyperkalcémie u nádorů

Hyperkalcémie u nádorů je obvykle důsledkem zvýšené kostní rezorpce u pacientů s kostními metastázami. U mnohočetného myelomu vyvolávají hyperkalcémii faktory aktivující osteoklasty, např. RANKL (ligand receptoru pro NF kappa B). Některé solidní tumory také mohou produkovat PTHrp (PTH related peptide) a lymfomy mohou produkovat kalcitriol.

Mírná hyperkalcémie u tyreotoxikózy je důsledkem zvýšené kostní rezorpce. Imobilizace zvyšuje uvolňování kalcia ze skeletu. Hyperkalcémii může vyvolat předávkování vitaminem D nebo endogenní produkce kalcitriolu u některých granulomatózních onemocnění (např. sarkoidózy). Hyperkalcémie také může vzniknout v souvislosti s abnormálně vysokým příjmem mléka nebo kalcium karbonátu (milk-alkali syndrom). Alkalizace stimuluje rezorpci kalcia v distálním tubulu a hyperkalcémie snižuje glomerulární filtraci. Po snížení příjmu mléka a vysazení kalcium karbonátu se renální funkce vrátí k normě, alkalóza odezní a kalcémie se upraví. Familiární hypokalciurická hyperkalcémie je způsobena mutací kalciového receptoru s nedostatečnou supresí uvolňování PTH z paratyreoidey.

Pro diferenciální diagnostiku hyperkalcémie jsou nutné informace o hladinách kalcia.

Klinický obraz

Mírná hyperkalcémie (< 3 mmol/l) je obvykle asymptomatická, event. může být přítomna únava, deprese a zácpa. Těžká hyperkalcémie je charakterizována polyurií, polydipsií, dehydratací, anorexií, nauzeou, svalovou slabostí, zkrácením intervalu QT na EKG, event. i neuropsychiatrickými příznaky (letargie, zmatenost, kóma).

Léčba

Bezprostředním cílem léčby je snížit kalcémii, dlouhodobým cílem je ovlivnit základní onemocnění, které hyperkalcémii vyvolalo. U pacientů s mírnou hyperkalcémií (< 3 mmol/l), a dokonce ani u pacientů s déle trvající středně závažnou hyperkalcémií (3–3,5 mmol/l) není bezprostřední léčba nutná. Náhlý vzestup sérového kalcia a těžká hyperkalcémie (> 3,5 mmol/l) vždy vyžadují léčbu.

Důležitá je rehydratace (200–300 ml/h) s cílem dosáhnout diurézy 100–150 ml/h. Opakovaná parenterální aplikace kalcitoninu zvyšuje kalciurii, a zejména (inhibicí maturace osteoklastů) inhibuje kostní rezorpci. Efekt kalcitoninu je ale krátkodobý a rychle se po něm vyvíjí tachyfylaxe. Kostní rezorpci blokuje také současná parenterální aplikace bisfosfonátů (pamidronátu nebo kyseliny zoledronové). Glukokortikoidy inhibují tvorbu kalcitriolu (např. u sarkoidózy) a tím i střevní absorpci kalcia. U těžké symptomatické hyperkalcémie s omezenou reakcí na ostatní terapeutické postupy může být indikována hemodialýza.

Schéma 1 – Algoritmus vyšetření hyperkalcémie



Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster