Detail hesla - Karcinom plic

Karcinom plic



Slovníková definice
Zhoubný nádor epitelových buněk plic (sliznice bronchů a bronchiolů, výstelka alveolů, neuroendokrinní a exokrinní buňky). Kouření je výrazný rizikový faktor. Malobuněčný karcinom plic (small-cell lung cancer - SCLC) (20-25 %) - vysoce maligní nádor s neuroendokrinní diferenciací. Nemalobuněčný karcinom plic (non-small cell lung cancer - NSCLC) (75-80 %) - podtypy: spinocelulární karcinom (20 %), adenokarcinom (50-60 %), velkobuněčný karcinom a další typy (adenoskvamózní, nediferencovaný, karcinoid, karcinom typu slinných žláz, karcinom s pleomorfními, sarkomatoidními nebo sarkomatózními elementy) 5-10 %.

Příbuzná hesla:

Plná definice
Epidemiologie

Bronchogenní karcinom je nejčastější příčinou úmrtí na malignitu u nás. V roce 2005 byla jeho incidence 61/100 tisíc osob, mortalita 51/100 tisíc osob (celkem 5179 úmrtí). Incidence a mortalita muži : ženy 3 : 1. V absolutních číslech je incidence a mortalita stacionární, po korekci na věkové složení obyvatelstva je v posledních letech zaznamenáván mírný pokles obou parametrů, zejména u mužů. U žen je tendence výrazně stoupající - zdvojnásobení za posledních 15 let.

Symptomatologie

Asymptomatický průběh časných stAdií. Chronický kašel či jeho zhoršení, hemoptoe/hemoptýza, dušnost, bolesti v oblasti hrudního koše, opakované pneumonie, bolesti nebo patologické fraktury kostí, kachexie. Syndrom horní duté žíly - zejména malobuněčný karcinom. Neurologická symptomatologie při metastázách do CNS.

Etiopatogeneze

Rizikové faktory:
  • kouření - příčina 85-90 % karcinomů plic, riziko karcinomu plic je 30x vyšší u kuřáků ve srovnání s nekuřáky. Riziko se zvyšuje s kumulativní dávkou. U bývalých kuřáků se riziko postupně snižuje, ale zůstává trvale zvýšené. Pasivní kouření, kouření cigár, dýmky a marihuany rovněž zvyšují riziko
  • chemické látky z prostředí - azbest, arzenik, exhaláty ze spalovacích motorů
  • radiace - radioterapie, radon
Zvyšuje se počet nemocných s bronchioloalveolárním podtypem adenokarcinomu, což je nádor postihující častěji mladší ženy, nekuřačky.

Diagnostika

Fyzikální vyšetření - poslechový nález na plicích (nespecifický - oslabené dýchání, pískoty, vrzoty), lymfadenopatie (supraklavikulární, cervikální, axilární), kachexie.

Laboratorní vyšetření - anémie, nespecifické zvýšení laboratorních markerů, hypoxemie, hyperkalcemie (NSCLC), hyponatremie (syndrom nadměrné sekrece adiuretinu - SCLC), elevace nádorových markerů (NSE - malobuněčný karcinom, SCCA - spinocelulární karcinom).

Funkční vyšetření plic a kvantitativní plicní perfuzní scan - k určení operability, tj. schopnosti pacienta ventilačně tolerovat lobektomii nebo pneumonektomii

Zobrazovací metody
  • rtg hrudníku - obraz ložiskového zastínění, atelektázy, difuzní infiltrace (typické pro broncholoalveolární karcinom), rozšíření mediastina (typické pro malobuněčný karcinom), důležité je srovnání se staršími snímky pacienta
  • CT hrudníku - přesný rozsah primárního tumoru, případné metastázy v plicích, peribronchiálních, hilárních a mediastinálních uzlinách
  • CT břicha - pátrání po metastázách - zejména nadledviny, játra
  • CT nebo MR mozku - obligatorní u malobuněčného a velkobuněčného karcinomu a u nemalobuněčných nádorů stadia III a IV, kde je v plánu agresivní terapie nebo v přítomnosti neurologických symptomů
  • Scintigrafie skeletu - vyloučení metastáz do kostí
  • PET nebo CT/PET - senzitivní metoda k detekci metastáz, zejména při plánování radikální operace nebo chemoradioterapie

Bronchoskopie
  • Diagnostické indikace - získání vzorku pro cytologické nebo histologické vyšetření
  • Terapeutické indikace - zastavení hemoptýzy, paliace nádorových stenóz (stent, laser, brachyradioterapie), fotodynamická terapie pro karcinom in situ.
Endobronchiální ultrasonografické vyšetření - staging uzlin, posouzení infiltrativního růstu nádoru

Mediastinoskopie - biopsie suspektní lymfatické mediastinální uzliny k histologické verifikaci

Tabulka 1. TNM stadia karcinomu plic

TX pouze pozitivní cytologie

T1 3 cm 

T2 > 3 cm, hlavní bronchus 2 cm od kariny, postihuje viscerální

pleuru, částečná atelektáza

T3 hrudní stěna, bránice, perikard, mediastinální pleura, hlavní

bronchus < 2 cm od kariny, úplná atelektáza

T4 mediastinum, srdce, velké cévy, karina, trachea, jícen, obratle;

samostatné uzly ve stejném laloku, maligní pleurální výpotek

N1 stejnostranné peribronchiální, stejnostranné hilové

N2 stejnostranné mediastinální, subkarinální

N3 druhostranné mediastinální nebo hilové, skalenické nebo

supraklavikulární

M1 vzdálené metastázy včetně samostatného uzlu v jiném laloku

 

Okultní karcinom

TX N0 M0

Stadium 0

Tis N0 M0

Stadium IA

T1 N0 M0

Stadium IB

T2 N0 M0

Stadium IIA

T1 N1 M0

Stadium IIB

T2 N1 M0
T3 N0 M0

Stadium IIIA

T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1,N2 M0

Stadium IIIB

Jakékoli T N3 M0
T4 jakékoli N M0

Stadium IV

jakékoliv T jakékoliv N M1



Diferenciální diagnóza

Benigní plicní nemoci - chronická obstrukční plicní nemoc, mykobakteriózy, sarkoidóza, atypické infekce, solitární plicní „granulom“ (tj. postinflamatorní reziduální ložiskové změny).
Malignity - metastatický nádor (plíce jsou nejčastější sekundární lokalizací malignit), primární mediastinální nádory (lymfom, germinální nádor, thymom), primární nádor pleury - mesotheliom.

Terapie

Nemalobuněčný karcinom plic

Stadium 0 (karcinom in situ)
  • segmentektomie nebo neanatomická resekce - důležité je maximální zachování plicního parenchymu, protože tito pacienti mají vysoké riziko druhého nádoru
  • bronchoskopická fotodynamická terapie (po systémovém podání hematoporfyrinových derivátů, které se akumulují v nádorových buňkách)

Stadia I a II, operabilní pacient
  • chirurgická terapie - operací volby je lobektomie a selektivní lymfadenektomie. Bilobektomie a pneumonektomie při větším rozsahu nebo plicních metastázách ipsilaterálně
  • adjuvantní chemoterapie (jednoznačně indikovaná pro stadium II, pro stadium I kontroverzní) - režimy na bázi platinových cytostatik

Stadium IIIa (tj. bez kontralaterální mediastinální lymfadenopatie), operabilní pacient
  • lobektomie/pneumonektomie a lymfadenektomie, poté adjuvantní chemoterapie a radioterapie nebo konkomitantní chemoradioterapie

Stadia I-III, neresekovatelný nádor nebo inoperabilní pacient
  • neoadjuvantní chemoradioterapie, u pacientů v horším stavu jen chemoterapie nebo jen radioterapie následovaná resekcí, pokud dojde ke zmenšení nádoru a stav pacienta to umožňuje
  • definitivní chemoradioterapie (konkomitantní nebo sekvenční, režim první volby je karboplatina/paclitaxel + 70-74 Gy) u pacientů v dobrém celkovém stavu, jinak jen radioterapie
  • u ostatních pacientů paliativní chemoterapie jako u stadia IV

Stadium IV
  • paliativní chemoterapie zlepšuje jednoleté přežívání z 10 % na 30 %
  • 1. linie cisplatina/karboplatina s navelbinem nebo gemcitabinem, event. u pacientů v dobrém celkovém stavu (PS 0-1) s VEGF inhibitorem bevacizumabem nebo EGFR inhibitorem cetuximabem (po ověření nemutovaného onkogenu kRAS nádorových buňkách, výkonnostní stav PS 0-2)
  • 2. linie docetaxel nebo inhibitor EGFR tyrozinkinázy erlotinib

Malobuněčný karcinom plic

Limited stage - nepokročilé stadium (stadia I, II a III)
  • chemoradioterapie (cisplatin/etoposid/45 Gy) je postupem první volby
  • při terapeutické odpovědi (regrese nebo stabilizace nádoru) profylaktická kraniální radioterapie 25 Gy

Extensive stage - pokročilé stadium (stadium IV)
  • chemoterapie cisplatin/etoposid (PE) nebo cyklofosfamid/doxorubicin/vinkristin (CAV) - kompletní remise u asi 20 % pacientů, odpovědi však bývají krátkodobé
 
Průběh/Prognóza

Nemalobuněčný karcinom plic

Metastaticky se šíří do peribronchiálních, hilárních a mediastinálních uzlin, ipsilaterální a kontralaterální plíce, jater, kostí mozku, nadledvin. Pětileté přežívání: stadium I, operovaní pacienti 80 %, stadium II operovaní pacienti 35-40 %, s adjuvantní chemoterapií 45 %, stadium III 5-20 %. Stadium 4 - medián přežití bez chemoterapie 4 měsíce, s chemoterapií 8 měsíců.
U pacientů v remisi je zvýšené riziko druhého plicního karcinomu a slizničních nádorů hlavy a krku a jícnu (kouření je společný rizikový faktor).

Malobuněčný karcinom plic

Asi 80 % pacientů je v době diagnózy již v pokročilém stadiu. Velmi často metastazuje do mozku, dále do plic, kostí, jater. Pět let přežívá 25 % pacientů v nepokročilém stadiu, z pacientů v pokročilém stadiu léčených chemoterapií přežívá 2 roky 10-20 %.

Autor: MUDr. Tomáš Büchler PhD.


Literatura:
• Kabát J, Pafko P. Bronchogenní karcinom. www.euni.cz.
• Dušek Ladislav, Mužík Jan, Kubásek Miroslav, Koptíková Jana, Žaloudík Jan, Vyzula Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2009-2-11]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz.
• Edelman MJ, Gandara DR. Lung cancer. In: Casciato DA, Territo MC (eds). Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009, s. 169-187.


Doporučená literatura z nakladatelství Triton:

nakladatelství Triton
Pneumologie


Design and code by webmaster