Detail hesla - Glomerulonefritida akutní poststreptokoková

Glomerulonefritida akutní poststreptokoková



Slovníková definice
Akutní glomerulonefritida (AGN) je zánětlivé, pravděpodobně imunokomplexové onemocnění glomerulů, které vzniká nejčastěji jako sterilní následek infekce nefritogenními kmeny streptokoků.

Plná definice

Etiopatogeneze

AGN patří mezi postinfekční glomerulonefritidy a je pokládána za typické imunokomplexové onemocnění. U nemocných s poststreptokokovou akutní glomerulonefritidou byly identifikovány specifické „nefritogenní“ kmeny streptokoků (M typy 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 a 60) a izolovány některé „patogenní“ antigeny (např. endostreptosin). Kromě streptokoků patří mezi další možné etiologické faktory stafylokoky nebo pneumokoky, syfilis, malárie, schistozomiáza, virové infekce (např. coxsackie, HBV nebo EBV), glomerulonefritidou se může komplikovat i bakteriální endokarditida nebo břišní abscesy.
Výskyt AGN ve vyspělých zemích dlouhodobě klesá nepochybně v souvislosti se zvýšeným hygienickým standardem a včasnou antibiotickou léčbou streptokokových infekcí.

Histologický obraz

Histologickým nálezem je u postinfekční glomerulonefritidy nejčastěji membranoproliferativní glomerulonefritida (např. u hepatitidy C, bakteriální endokarditidy či břišních abscesů) nebo membranózní nefropatie (u hepatitidy B či syfilidy). U akutní poststreptokokové glomerulonefritidy nacházíme v aktivní fázi proliferaci mesangiálních i endotelových buněk (endokapilární proliferaci) a exsudaci neutrofilů a monocytů. Imunofluorescenční vyšetření ukazuje obvykle difuzní pozitivitu C3 a IgG. Ultrastrukturálně (elektronmikroskopicky) lze nalézt velmi typická subepitelově uložená depozita („humps“). V imunofluorescenci je obvykle pozitivita C3 a IgG difuzně, event. fokálně segmentálně v mesangiu a na periferii.

Klinický obraz

Po latentní periodě 1 až 2 týdnů po tonzilitidě a výrazně méně často i po spále se vyvíjí (nejčastěji u dítěte nebo mladého dospělého) akutní nefritický syndrom: otoky tváře a víček, s jen malou až střední proteinurií, mikroskopickou (nebo i makroskopickou) hematurií, oligurií a zvýšeným krevním tlakem v důsledku hypervolémie, která se někdy může komplikovat i plicní venostázou, hypertenzní encefalopatie s křečemi je dnes výjimečná. Obvyklé jsou i celkové nespecifické potíže (slabost, únava, event. nauzea a zvracení). Někdy se vyskytující tupé bolesti v bedrech pravděpodobně souvisejí s napínáním pouzdra ledviny. Diuréza se obvykle obnovuje během jednoho týdne, mizí otoky, hematurie a normalizuje se krevní tlak a během několika týdnů se postupně normalizuje i renální funkce.

Diagnóza

Diagnóza se opírá o klinický obraz, nález v moči a přechodný pokles koncentrace složky komplementu C3, který se vyskytuje u více než 90 % nemocných. V diferenciální diagnostice je nutno odlišit zejména jiné glomerulopatie se sníženým C3 (membranoproliferativní glomerulonefritida, lupusová nefritida). Makroskopická hematurie vázaná na infekci (parainfekční hematurie) je u nás dnes obvykle projevem IgA nefropatie. Vyšetření moči při infekci může také náhodně odhalit některou z forem chronické glomerulonefritidy. Renální biopsie není u zcela typické AGN nutná, indikujeme ji jen při diagnostických pochybnostech, např. u nemocných s nefrotickou proteinurií, progredujícím poklesem renální funkce či typickým klinickým obrazem a normálním C3.

Terapie

Konzervativní léčba AGN s otoky a oligurií vyžaduje restrikci sodíku a tekutin. Příjem tekutin je nutno u pacientů přizpůsobit diuréze, u pacientů s výraznou retencí tekutin, hypertenzí a plicní venostázou podáváme diuretika. Při výraznější hyperhydrataci a oligoanurii refrakterní na diuretika je nutná event. i opakovaná akutní dialýza s ultrafiltrací retinovaných tekutin. V konzervativní léčbě hypertenze používáme nejčastěji blokátory kalciových kanálů, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonisty angiotenzinu. Hypertenze také obvykle reaguje dobře na dialyzační ultrafiltraci. Nemocné s akutní poststreptokokovou glomerulonefritidou léčíme také antibiotiky, nejčastěji penicilinovými, v případě alergie na penicilin např. erytromycinem v běžných dávkách 7–10 dní.

Prognóza

Prognóza pacientů s AGN je dobrá, mortalita nepřekračuje 1 % (akutní plicní edém, hypertenzní encefalopatie). Asi u 20 % pacientů s AGN přetrvává dlouhodobě močový nález, event. i mírně snížená glomerulární filtrace, všichni pacienti, kteří prodělali AGN, by proto měli být dispenzarizováni.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster