Detail hesla - Glomerulonefritida antirenální

Glomerulonefritida antirenální



Slovníková definice
Antirenální GN je vzácné (incidence 0,5–0,8 pacientů na milion a rok) autoimunitní onemocnění charakterizované přítomností protilátek proti bazální membráně glomerulů (a plicních alveolů), vyskytující se nejčastěji u mladých mužů. Současné postižení plic a ledvin s průkazem protilátek proti glomerulární bazální membráně označujeme jako Goodpastureovu nemoc.

Plná definice

Etiologie

Antirenální GN je způsobena autoprotilátkami proti karboxyterminální nekolagenní globulární doméně (NC1) molekuly alfa3-řetězce kolagenu IV, tzv. Goodpastureovu antigenu.

Patogeneze

Antirenální GN je dnes většinou pokládána za výsledek vlivu exogenních faktorů (kouření, infekce, inhalace toxických plynů a organických rozpouštědel – krvácení do plic se v našich podmínkách vyskytuje prakticky pouze u kuřáků) na geneticky vnímavý terén (silná asociace s HLA antigenem HLA-DR4). Protilátky proti glomerulární bazální membráně (GBM – typu IgG1 vázající komplement) hrají přímou patogenní roli v poškození glomerulární kapilární stěny.

Klinický obraz

Onemocnění se prezentuje jako rychle progredující GN, která může být (v 50–75 %) provázena krvácením do plic. Vývoj onemocnění (progrese do selhání ledvin) může být perakutní (v průběhu několika dní), jindy lze pozorovat pomalejší vývoj (v průběhu měsíců). Častá je těžká anémie, obvykle hypochromní mikrocytární, v důsledku opakovaných subklinických plicních hemoragií. Krvácení do plic (masivní, život ohrožující hemoptýza, ale i drobné hemoptýzy se spontánní úpravou) s prohlubující se dušností nebo epizodami dušnosti se na běžném snímku plic projevuje symetrickým postižením středních plicních polí typicky splývajícími rozsáhlými infiltráty s nodulací na okrajích zastínění, odlišení od plicní infekce a plicní venostázy ale může být v některých případech obtížné. Nález mikroskopické hematurie u pacienta s krvácením do plic by měl vést k vyšetření protilátek proti bazální membráně glomerulů. Renální léze v časných fázích charakterizovaná mikroskopickou (jen výjimečně makroskopickou) hematurií a malou proteinurií obvykle velmi rychle progreduje do selhání ledvin, často s oligurií, obvykle bez hypertenze. U pacientů s antirenální glomerulonefritidou lze prakticky vždy prokázat cirkulující IgG anti-GBM protilátky, jejichž titr koreluje v době diagnózy se závažností nefritidy, v remisi dochází k poklesu titru a relaps je opět provázen vzestupem titru. Vyšetření protilátek pomocí nepřímé imunofluorescence je málo citlivé a může být i u vysoce aktivní anti-GBM nefritidy negativní.

Histologické změny

V renální biopsii jsou v různém počtu segmentální, až totální nekrózy trsů a srpky, u pozdě diagnostikovaného onemocnění dominuje glomeruloskleróza a intersticiální fibróza. Typická je lineární imunofluorescence glomerulární bazální membrány v IgG a často (v 75 %) i C3.

Diagnostika

Diagnóza antirenální glomerulonefritidy (Goodpastureovy nemoci) spočívá v průkazu cirkulujících protilátek proti bazální membráně glomerulů a průkazu lineární imunofluorescence podél glomerulární bazální membrány v renální biopsii. V diferenciální diagnostice pulmorenálního syndromu je třeba zvážit zejména ANCA asociovanou vaskulitidu.

Prognóza

Průběh onemocnění může být někdy poměrně plíživý, jindy perakutní. Pokud se začne vyvíjet renální insuficience, směruje obvykle onemocnění velmi rychle (rychleji než ANCA asociované vaskulitidy) a ireverzibilně do terminálního selhání ledvin. Šance úspěšně terapeuticky zasáhnout je tak u antirenální glomerulonefritidy menší než u ANCA asociované vaskulitidy. Recidivy plicního krvácení do značné míry závisejí na pokračující expozici plic iritujícím látkám, zejména kouření, je proto důležité okamžitě přestat kouřit. Prognóza neléčených nemocných s Goodpastureovou chorobou byla velmi špatná. Podle různých sestav umíralo během jednoho roku 77–96 % nemocných většinou na krvácení do plic či selhání ledvin. Současná imunosupresivní terapie snížila roční letalitu asi na 20 %.

Léčba

Terapie zásadně změnila prognózu nemocných s Goodpastureovou nemocí. Plicní krvácení zpravidla ustupuje během 24–48 hodin po zahájení imunosupresivní léčby, renální funkci je možno stabilizovat, pokud není renální insuficience příliš pokročilá, obnovit renální funkci se u dialyzovaných pacientů s Goodpastureovou nemocí daří bohužel spíše jen výjimečně. Cílem léčby je pomocí plazmaferézy co nejrychleji snížit hladiny patogenních autoprotilátek a zastavit další poškozování cílových orgánů. Po navození remise je možno imunosupresiva během 3–6 měsíců úplně vysadit, onemocnění totiž relabuje jen výjimečně. Současné léčebné protokoly zahrnují léčbu kortikosteroidy (ve vstupní dávce 1 mg/kg/den) a cyklofosfamidem (2 mg/kg/den) po dobu alespoň 3 měsíců. Nezbytnou součástí léčby jsou u Goodpastureovy nemoci opakované plazmaferézy (výměna 4 l plazmy denně alespoň 14 dní nebo do významného poklesu titru autoprotilátek).

Pacienti musí okamžitě přestat kouřit, je nutno začít včas léčit respirační infekci, doporučuje se profylaxe infekce Pneumocystis carini cotrimoxazolem. Zhoršení stavu v průběhu léčby může být způsobeno buď nedostatečně efektivní imunosupresí, komplikující infekcí nebo převodněním. Cirkulující protilátky proti GBM by se měly negativizovat do 8 týdnů (u neléčených pacientů přetrvávají 1–2 roky). Vzhledem k nízkému riziku relapsů není udržovací imunosupresivní léčba nutná. Pacienty s nevratným selháním ledvin léčíme dialýzou, transplantaci ledvin se doporučuje odložit alespoň 6 měsíců po negativizaci autoprotilátek. 

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster