Detail hesla - Glomerulopatie

Glomerulopatie



Slovníková definice
Nemoci glomerulů (glomerulopatie) jsou velmi heterogenní skupinou nemocí, kterou stále klasifikujeme zejména na základě histologického nálezu a časového průběhu. Prohlubující se informace o patogenezi glomerulopatií umožňují postupně i při jejich klasifikaci stále více zohledňovat hledisko etiopatogenetické.

Plná definice
Dělení nemocí glomerulů

Glomerulonefritidy
Historický pojem glomerulonefritida není příliš výstižný, jelikož implikuje zánětlivý charakter onemocnění (infiltrace glomerulů neutrofily či makrofágy, proliferace mesangiálních buněk), který je charakteristický pouze pro některá z těchto onemocnění, tzv. proliferativní glomerulonefritidy.

Glomerulopatie
Aktivace imunitních mechanismů není u zbývajících chorob zařazovaných mezi glomerulonefritidy (tzv. neproliferativních glomerulonefritid) vždy spolehlivě prokázána, navíc je stále více zřejmé, že stejný histologický nález (např. fokálně segmentální glomeruloskleróza) může být důsledkem zcela odlišných etiopatogenetických mechanismů (genetických, infekčních, metabolických i hemodynamických). Dnes proto raději používáme pro tuto skupinu nemocí pojem glomerulopatie a glomerulonefritidu ponecháváme v názvu jen těch glomerulopatií, které mají imunitně podmíněnou patogenezi a v histologickém nálezu zánětlivý charakter.

Klinické dělení
Klinicky rozdělujeme nemoci glomerulů na primární glomerulopatie (s izolovaným postižením ledvin) a glomerulopatie sekundární, kde je postižení ledvin jen jednou z manifestací systémového (imunologicky podmíněného), cévního, metabolického či genetického onemocnění postihujícího i jiné orgány.

Dělení dle časového vývoje
Dalším důležitým kritériem používaným v klasifikaci glomerulopatií je časový vývoj onemocnění. U akutní glomerulonefritidy se během několika dnů vyvíjí renální insuficience, event. až oligurické selhání ledvin s postupnou úpravou funkce ledvin během několika týdnů. Rychle progredující glomerulonefritidy jsou charakterizovány (pokud nejsou léčeny) rychlou ztrátou funkce ledvin a vývojem chronického selhání ledvin během několika týdnů (až měsíců), včasnou léčbou lze dosáhnout zlepšení (event. obnovy na dialýze nezávislé) renální funkce nebo alespoň její stabilizace. Chronické glomerulonefritidy typicky ohrožují nemocné pomalou (léta i desetiletí trvající) a terapeuticky často obtížně ovlivnitelnou progresí chronické renální insuficience do chronického selhání ledvin vyžadujícího léčbu náhradou funkce ledvin.

Dělení dle močového nálezu
Glomerulopatie lze částečně (ale často ne příliš spolehlivě) rozlišovat dle močového nálezu. Izolovaná selektivní (viz dále) proteinurie je velmi typická pro nefrotický syndrom s minimálními změnami glomerulů, mikroskopická hematurie s malou proteinurií je obvyklým nálezem u IgA nefropatie. Nefrotický syndrom s neselektivní proteinurií se ale vyskytuje u různých nemocí glomerulů a rozlišení podle intenzity mikroskopické hematurie je velmi nespolehlivé. I když lze do budoucna očekávat zpřesnění močové diagnostiky (nalezení souboru močových proteinů relativně specifických pro různé glomerulopatie, vyšetření podocytů v moči aj.), vyšetření moči nemůže (a v blízké budoucnosti nebude moci) nahradit histologické vyšetření vzorku ledviny získaného renální biopsií.

Dělení dle histologického nálezu
Histologické vyšetření ledvin umožňuje nejen stanovit dia¬gnózu glomerulárního onemocnění, ale také odhadnout (např. dle přítomnosti aktivních zánětlivých změn) odpověď na imunosupresivní léčbu a předpovědět (dle zastoupení sklerotických glomerulů a fibrózy renálního intersticia) riziko vývoje chronické renální insuficience. Histologické změny zatím stále zůstávají v kombinaci s (dosud bohužel někdy nedostatečnými) informacemi o etiopatogenezi základním kritériem pro klasifikaci glomerulopatií.
Většina dosavadních klasifikací rozlišuje glomerulopatie na proliferativní a neproliferativní.

PROLIFERATIVNÍ GLOMERULOPATIE

U proliferativních glomerulopatií (např. IgA nefropatie či membranoproliferativní glomerulonefritidy) je typicky přítomno zmnožení buněk uvnitř kapilárního trsu (mesangiálních či endotelových buněk – tzv. endokapilární proliferace, mesangiální proliferace typická pro IgA nefropatii může být u membranoproliferativní glomerulonefritidy provázena tzv. periferní expanzí mesangia), event. infiltrace glomerulů zánětlivými buňkami (neutrofily nebo monocyty). Extrakapilární proliferace (zmnožení parietálních epitelií s infiltrací monocyty/makrofágy se vznikem tzv. srpků mezi Bowmanovým pouzdrem a glomerulárním kapilárním trsem) je typická pro rychle progredující glomerulonefritidy a je vždy známkou závažného poškození glomerulární kapilární stěny.

NEPROLIFERATIVNÍ GLOMERULOPATIE

U neproliferativních glomerulopatií (např. nefrotický syndrom s minimálními změnami glomerulů, fokálně segmentální glomeruloskleróza, membranózní nefropatie) není buněčnost glomerulů zvýšena, zvýšená propustnost glomerulární kapilární stěny (projevující se nefrotickým syndromem) je způsobena funkčním nebo morfologickým poškozením viscerálních epitelových buněk (podocytů).
Nověji je trend k rozdělování glomerulopatií podle typu primárně poškozených glomerulárních buněk na mesangiopatie (IgA nefropatie), podocytopatie (neproliferativní glomerulonefritidy) či nemoci postihující primárně endotelové buňky (např. preeklampsie nebo hemolytickouremický syndrom).
Kromě aktivních změn je důležité při histologickém vyšetření popsat i změny chronické (sklerózu glomerulů a fibrózu intersticia).

Klasifikace dle lokalizace

Skleróza (ale i proliferativní změny) mohou postihovat jen některé glomeruly (fokální změny) a jen některé kapilární kličky (segmentální změny) nebo mohou být postiženy všechny glomeruly (difuzní změny) a všechny kapilární kličky v glomerulu (globální změny).

Imunofluorescenční vyšetření

Pro stanovení typu glomerulonefritidy je důležité i vyšetření imunofluorescenční. Depozita imunoglobulinů, komplementu, event. fibrinu mohou být lokalizována mezangiálně (IgA nefropatie), subendoteliálně (lupusová nefritida), epimembranózně (membranózní nefropatie a akutní glomerulonefritida) nebo intramembranózně (membranózní nefropatie, Goodpastureův syndrom). Typ imunofluorescence (granulární, lineární, pauciimunitní) má zásadní význam pro rozlišení různých forem rychle progredující glomerulonefritidy.

Etiopatogeneze glomerulopatií

Etiologie různých typů glomerulonefritidy není stále zcela objasněna.

Genetické faktory

Genetické faktory určují predispozici k některým glomerulárním onemocněním (např. u IgA nefropatie nebo lupusové nefritidy). V posledních letech byly popsány mutace několika genů specificky transkribovaných v podocytech jako příčina familiárního nefrotického syndromu s histologickým nálezem fokálně segmentální glomerulosklerózy.

Imunitní faktory

Příznivý účinek imunosupresivní léčby ukazuje nepřímo na důležitou roli imunitních faktorů v patogenezi glomerulonefritidy. Depozice cirkulujících imunokomplexů může hrát důležitou roli v patogenezi lupusové nefritidy, membranózní nefropatii zřejmě vyvolávají cirkulující protilátky proti antigenům podocytů, u ANCA-asociované vaskulitidy je glomerulární kapilární stěna poškozována protilátkou aktivovanými neutrofily. Předpokládaný cirkulující faktor produkovaný T-lymfocyty a zvyšující permeabilitu glomerulární kapilární stěny dosud nebyl identifikován. Cestu k objasnění patogeneze nefrotického syndromu s minimálními změnami glomerulů může představovat nedávný průkaz zvýšené exprese transkrip¬čního faktoru c-mip v podocytech i buňkách Reedové a Sternberga u Hodgkinova lymfomu komplikovaného nefrotickým syndromem.

Infekční faktory 

Infekční agens může být součastí deponovaných imunokomplexů (např. HBeAg u některých pacientů s membranózní nefropatií, antigeny streptokoků u akutní glomerulonefritidy), infekce může někdy aktivovat imunologické mechanismy (stafylokokové infekce indukují relapsy u ANCA pozitivní vaskulitidy).

Metabolické a hemodynamické faktory

Poškození glomerulů mohou vyvolat i metabolické změny (diabetická nefropatie), depozice modifikovaných imunoglobulinů (amyloidóza ledvin) nebo hemodynamické faktory (hypertenzní nefroskleróza, glomerulární hypertenze u pacientů se sníženou funkcí ledvin).
Klinický obraz glomerulonefritid

Chronické glomerulopatie bývají často zcela asymptomatické a prvním projevem nediagnostikovaného chronického onemocnění ledvin mohou být až projevy rozvíjející se urémie (např. dušnost z převodnění, anémie a metabolické acidózy, event. nauzea).

Močový nález je podle typu glomerulopatie charakterizován různě velkou proteinurií (až obrazem nefrotického syndromu) a glomerulární erytrocyturií, event. jejich kombinacemi. U sekundárních glomerulopatií mohou usnadnit diagnózu některé extrarenální projevy, např. kožní purpura (Henochova-Schönleinova), recidivující sinusitidy a hemoptýzy (Wegenerova granulomatóza) či bolesti kloubů, motýlový erytém, polyserozitida či známky postižení CNS (systémový lupus erythematodes).

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster