Detail hesla - Bolesti hlavy

Bolesti hlavy



Slovníková definice
Nejčastější chronická bolest v dospělé populaci. Dělí se na idiopatické (primární), symptomatické (sekundární) a kraniální neuralgie.

Příbuzná hesla: Triptany v léčbě migrény

Plná definice

Bolesti hlavy patří k nejčastějším chronickým bolestem v dospělé populaci. Spolu s bolestmi zad a kloubními bolestmi jsou nejčastějším důvodem k užití analgetik u dospělých osob v ČR, a to často po dobu mnoha let. Klasifikace bolestí hlavy podle IHS (International Headache Society) dělí cefalgie na primární rekurentní cefalgie (migréna, tenzní cefalgie, „cluster headache“ cefalgie ap.), které tvoří samostatnou nozologickou jednotku, a na sekundární cefalgie, které jsou jedním z projevů jiného onemocnění. V posledních 10 letech došlo k výraznému pokroku v diferenciální diagnostice primárních a sekundárních cefalgií a také v terapii migrény specifickými antimigreniky.

Klasifikace bolestí hlavy

Tab. 5 uvádí mezinárodní klasifikaci bolestí hlavy podle International Headac he Society (IHS) z roku 1988. Základní je členění na I. Primární rekurentní cefalgie a II. Sekundární cefalgie. Tato klasifikace je první mezinárodně přijatou klasifikací bolestí hlavy. Během 16 let praktického užívání byla mnohokrát testována stran validity včetně diagnostických kritérií pro nejčastější primární cefalgie (tato jsou uvedena v jednotlivých odstavcích o primárních cefalgiích). Nová revidovaná verze IHS klasifikace bolestí hlavy z roku 2003 je ještě podrobnější, ale základní nozologické jednotky platné z roku 1988 jsou prakticky shodné.

Diferenciální diagnostika bolestí hlavy

Bolesti hlavy lze dělit z mnoha různých hledisek. Praktické je dělení na:

  • bolest akutní, tj. bolest náhle vzniklou, progredující bez úlevy, většinou dosti silnou, která se vyskytne u osoby, jež dosud bolestmi hlavy netrpěla,
  • bolest chronickou, vyskytující se léta bez souvislosti s jiným onemocněním, obvykle intermitentní.

Do první skupiny patří především sekundární bolesti hlavy, tedy bolesti, které jsou příznakem, často dominujícím, někdy vedlejším, jiného onemocnění.

Toto onemocnění může být poměrně nezávažné a po jeho vyléčení spontánně ustoupí i bolest hlavy a nebo naopak velmi závažné, kdy pro další prognózu pacienta má rozhodující význam včasná diagnóza a po ní včasná terapie.

Do druhé skupiny můžeme naopak zařadit většinu primárních bolestí hlavy. Tyto mohou mít jak rekurentní charakter – migréna, cluster headache, tak i charakter bolestí trvalých – chronická tenzní cefalea.

Z první skupiny jsou nejzávažnější cefalgie při intrakraniální expanzi, při kraniocerebrálním traumatu, při meningoencefalitidě, při subarachnoidálním krvácení a při hydrocefalu. Dia­ gnózu těchto přímo a rychle život ohrožujících stavů je třeba učinit většinou již při prvním kontaktu s pacien­ tem. Ke správnému stanovení diagnózy slouží kromě pečlivě a cíleně odebrané anamnézy a fyzikálního vyšetření pacienta i CT a MRI mozku, event. lumbální punkce. Základní varovné příznaky, ukazující na nutnost tohoto postupu, jsou: první silná bolest hlavy po 40. roce věku pacienta, dále bolest hlavy doprovázená poruchou vědomí, meningeálním syndromem nebo ložiskovým neurologickým deficitem. Tyto varovné příznaky mohou být zpočátku velmi diskrétní a je nutno po nich cíleně pátrat.

V tab. 1 jsou uvedeny nejčastější závažné, život ohrožující typy cefalgií a zároveň stručně i jejich klinický obraz a doporučené vyšetřovací metody.

Z méně závažných (tj. nikoli přímo život pacienta ohrožujících), ale zato velmi častých sekundárních cefalgií je zapotřebí na prvním místě jmenovat cervikogenní bolesti hlavy, tedy akutní či chronický cervikokraniální syndrom (CC). Zřejmě největším diferenciálně-diagnostickým problémem u této klinické jednotky je odlišení akutního CC syndromu od subarachnoidálního krvácení, vzhledem k jejich velmi podobnému klinickému obrazu. Při pochybnostech je jediným racionálním řešením urgentně provedené CT mozku či lumbální punkce. Terapie cervikogenních bolestí hlavy je v ČR již tradičně na velmi dobré úrovni a není tedy nutno ji znovu detailně popisovat.

Primární rekurentní cefalgie

Migréna

Epidemiologie

Migréna je nepochybně nejznámější primární rekurentní cefalgií. Její incidence je v Evropě cca 18 % u žen a 5 % u mužů.

Klinický obraz

Klinický obraz migrény je velmi charakteristický, u daného pacienta dosti monomorfní, což usnadňuje dierenciál­ ní diagnózu.

Migrenózní záchvat začíná fází prodromů trvající obvykle několik hodin, výjimečně 1–2 dny. V tomto období se pacient cítí unavený, předrážděný, hůře se soustředí na práci, mohou se objevit parestézie či bolestivé napětí ve svalech.

Po fázi prodromů přichází u klasické migrény aura, která obvykle bezprostředně předchází bolesti hlavy. Nejčastějším typem aury je aura zraková, vyskytující se ve formě skotomu, scintilujících světelných bodů či jiných vizuálních výpadových či iritačních fenoménů. Vzácnějšími typy aury jsou hemiparézy u migrény hemiplegické, parézy okohybných nervů s následnou diplopií při migréně oftalmoplegické, nebo závratě u migrény bazilární.

Vlastní bolest hlavy následuje při migréně klasické po fázi aury, u migrény prosté po fázi prodromů. Bolest bývá často unilaterální, u jednoho pacienta se při záchvatech mohou postižené strany střídat. U menšího počtu pacientů (cca 40 %) je ale bolest oboustranná, často lokalizovaná bifrontálně, či difúzní). Pro migrénu velmi typický je současný výskyt nauzey, vomitu, foto­ fobie a fonofobie. Trvání záchvatu je u lehčích typů migrény 4–10 hod., u těžších případů 1–3 dny. Po skončení záchvatu se pacient cítí zcela zdráv.

Trvá-li migrenózní cefalea déle než 3 dny, jedná se již o komplikaci migrény označovanou jako status migrenosus. Ten obvykle vyžaduje hospitalizaci pacienta a intenzivní terapii. Velmi nebezpečnou a stále častější komplikací migrény je transformovaná migréna. Jedná se o stav, kdy se mnohaletým abúzem analgetik mění reaktivita na descendentních drahách tlumících vedení bolesti, což vede k bolestivému vnímání impulzů, které jsou za normálních okolností vnímány jako podprahové. O této problematice pojednává zvláštní kapitola.

Terapie migrény

V terapii migrény rozlišujeme 2 skupiny léků.

I. Akutní antimigrenika.

II. Preventivní antimigrenika.

První skupinu (akutní antimigrenika) tvoří léky na ztlumení již probíhajícího migrenózního záchvatu.

Nespecifickými léky v této skupině jsou analgetika I. nebo II. typu podle WHO a nesteroidní antiflogistika. Tyto léky, jejichž hlavními zástupci jsou např. ibuprofen, indometacin, paracetamol, kyselina acetylsalicylová a lysin­ acetylsalicylát, slouží k tlumení zejména záchvatů menší intenzity. Vhodná je jejich kombinace s prokinetikem.

Částečně specifickým lékem je dihydroergotamin, jakožto širokospektrý serotoninergní agonista. V ČR je v současné době dostupný jen ve formě injekční.

Kauzální léčbu migrenózního záchvatu představují dnes léky ze skupiny 5-HT1B/D agonistů, nazývané též souhrnně „triptany“. Jde o léky blokující patologickou aktivitu trigemino-vas­ kulárního komplexu, tedy vlastní podstatu migrenózního záchvatu, nikoliv tedy jen tlumící následnou bolest, jako terapie nespecifickými antiflogistiky a analgetiky. Prvním takovýmto lékem byl sumatriptan a dalším byl naratriptan. Od března 2001 je používán zolmi­ triptan a od ledna 2002 i eletriptan. V následujícím odstavci jsou dále podrobněji rozebrány vlastnosti jednotlivých triptanů a praktické aspekty jejich užití.

Sumatriptan byl prvním 5-HT1B/D agonistou, který se v ČR objevil v roce 1993, a svou účinností při akutní léčbě již plně rozvinutého migrenózního záchvatu (a to i s velmi těžkým průběhem) rychle prokázal zcela nové možnosti této léčby. Vzhledem k tomu, že jde o léčbu kauzální, a nikoliv jen symptomatickou, je logické, že tento preparát (stejně jako všechny ostatní triptany) působí na všechny klinické příznaky migrenózního zachvatu. Záchvat je takovýmto terapeutickým zásahem ve více než 60–70 % případů ukončen a pacient je dále zcela bez klinických obtíží. Pouze u mimořádně silných a několik dní trvajících záchvatů dochází k rekurenci, tj. návratu záchvatu (obvykle po l2–24 h). I tuto rekurenci je možno úspěšně léčit další dávkou triptanu. Takovéhoto mimořádného terapeutického efektu je dosaženo po p.o. aplikaci sumatriptanu (tbl. 50 a 100 mg) cca do 2 h a po aplikaci i.m. (inj. 6 mg) již do 30 min. Výhodou parenterálního použití je možnost aplikace i u silně a opakovaně zvracejících pacientů, což u migrény není nijak vzácné. Jedinou reálnou nevýhodou injekční formy je její vysoká cena a vázanost na povolení revizního lékaře. Podobná charakteristika užití platí i pro sumatriptan nosní sprej, který se objevil cca před 3 roky. Opět se jedná o formu, která je nezávislá na GIT resorpci. Ostatní farmakodynamické vlastnosti nosního spreje jsou srovnatelné s tabletovou formou.

Dalším triptanem, který se objevil v ČR cca před 5 lety, je naratriptan (tbl. 2,5 mg). Je stejně jako všechny ostatní triptany druhé generace schopen procházet intaktní hemato-encefalickou bariérou a lze tedy předpokládat, že působí nejen na periferní část trigemino-vaskulárního komplexu jako sumatriptan, ale i na jádro n. trigemini a na struktury mozkového kmene. Jeho výhodou je mimořádně dobrá tolerance. Incidence i profil nežádoucích účinků jsou prakticky rovné placebu. Jeho nevýhodou je ale dosti dlouhý čas, nutný k dosažení maximální plazmatické koncentrace (Tmax) a tím i pomalejší nástup terapeutického účinku (cca za 4–6 h). Tento preparát bude tedy vhodný spíše pro mírnější až středně silné záchvaty, které jsou protrahované.

Třetím triptanem v ČR v chronologickém sledu je zolmitriptan (tbl. 2,5 mg a 5 mg, nosní sprej a sublingvální tbl.). Zolmitriptan má středně rychlý nástup účinku po p.o podání (cca za 2,5–3 h). Farmakodynamické vlastnosti novějších forem, tj. nosního spreje a sublingválních tablet, jsou o něco příznivější než u klasických tablet. Incidence a intenzita vedlejších účinků zolmi­ triptanu jsou velmi příznivé, což je dáno jednak jeho vysokou selektivitou, ale také relativně pomalejším nástupem účinku (oproti sumatriptanu a zvl. eletriptanu). Je nutno ale říci, že ani u sumatriptanu a eletriptanu nejsou vedlejší účinky natolik významné, aby reálně bránily jejich užití viz dále.

Nejnovější triptan, eletriptan, působí velmi rychle a razantně i v tabletové formě (Tmax a tedy i nástup účinku po p.o. aplikaci je již za l,5 h). Jde o typický triptan druhé generace s vysokou selektivitou a vysokým procentem úlevy od všech klinických příznaků záchvatu, tedy nejen od cefalgie, ale i od nauzey, foto- a fonofobie (cca 70–78 %). Kromě toho má tento preparát i velmi příznivý profil vedlejších účinků. Ele­ triptan se objevil v lékárnách v ČR v lednu 2002 (ve formě tablet 40 a 80 mg). Díky svým mimořádně příznivým farmakodynamickým vlastnostem (a rovněž i přijatelné ekonomické dostupnosti) je velmi cenným přínosem k léčbě migrenózního záchvatu 5-HT1B/D agonisty v ČR.

Vedlejší účinky triptanů jsou v zásadě shodné svým charakterem pro všechny uvedené preparáty, liší se pouze intenzitou a frekvencí. K typickým triptanovým vedlejším účinku patří: parestézie v horních končetinách, hrudníku a krku, méně často v jiných částech těla, dále astenie a pocit tíže. Při srovnání účinnosti jednotlivých triptanů a intenzity jejich vedlejších účinků platí jednouché pravidlo lineární souvislosti mezi rychlostí a razancí účinku a vedlejšími účinky. Nejrychleji působí sumatriptan inj. s relativně nejvyšší intenzitou a frekvencí vedlejších účinků. O něco nižší incidenci i intenzitu vedlejších účinků mají eletriptan tbl. 80 mg a sumatriptan 100 mg tbl. Poněkud pomaleji působící zolmitriptan má logicky ještě nižší intenzitu vedlejších účinků. Naratriptan s nástupem účinku za 4–6 h po podání s téměř nulovými vedlejšími účinky spektrum triptanů uzavírá. Je ale zřejmé, že celkově je skupina triptanů mimořádně dobře tolerována (a to i vč. sumatriptanu v inj. formě) a že tedy jejich širokému uplatnění v akutní terapii migrény v ČR v minulosti bránily spíše faktory ekonomické, a rovněž i určitá tendence k nadměrné konzervativnosti ve strategii terapie.

Podání 5-HT1B/D je kontraindikováno u pacientů s dekompenzovanou ICHS, u pacientů po IM a s nekorigovanou hypertenzí, relativní kontraindikací je gravidita.

V terapii status migrenosus užíváme injekční sumatriptan, pokud tento není k dispozici aplikujeme infúzní terapii, obsahující kortikoidy (200 mg hydrokortizonu) + dihydroergotamin inj. + analgetikum + event. antiemetikum a anxiolytikum.

Druhou skupinou léků používanou v léčbě migrény jsou preventivní antimigrenika. Cílem jejich podávání je snížení frekvence a intenzity záchvatů o 50 %. Indikací k preventivní terapii je především příliš vysoká frekvence záchvatů (více než 4 těžší migrenózní záchvaty měsíčně), dále pak mimořádně těžké záchvaty, jen částečně zvladatelné akutní medikací (a to i specifickou). Preventivní léčbu je nutno podávat minim. po dobu 3 měsíců, teprve potom je možno hodnotit efekt léčby. Celková doba podávání preventivního antimigrenika bývá obvykle 9–12 měsíců. Pozitivní efekt léčby často přetrvává až 1–2 roky po skončení preventivní terapie.

Hlavní skupiny léků, používaných jako preventivní antimigrenika

• antikonvulziva: topiramát, val­ proát, gabapentin,

• antagonisté kalcia: flunarizin, cinarizin,

antidepresiva: amitryptilin, nortrip­ tilin,

• antagonisté 5-HT2 receptorů: pipethiaden, oxetoron, pizotifen,

• betablokátory: metoprolol, metipranolol.

Tenzní cefalea

Epidemiologie

Tenzní cefalea je nejčastější bolestí hlavy u dospělých osob vůbec ve všech částech světa, kde byla sledována (většinou současně s migrénou v rámci jedné studie).

Její celoživotní prevalence je podobně jako u migrény nejvyšší v Evropě, USA a dalších vysoce rozvinutých z emích a odhaduje se zde mezi 20–30 % dospělé populace (oproti cca 12 % u migrény).

Klinický obraz

Tenzní cefalea je nejběžnějším typem primárních bolestí hlavy. Stejně jako ostatní typy primárních rekurentních cefalgií se tento druh bolestí začíná významněji objevovat v období puberty, maximum četnosti výskytu je mezi 30. a 40. rokem, po 50. roce věku těchto bolestí postupně ubývá, strmější pokles lze zaznamenat po 60. roce věku.

Podle četnosti bolestí rozlišujeme epizodickou tenzní cefaleu, která se objevuje maximálně 15 dní v měsíci (tj. méně než 180 dní v roce), při častějším výskytu hovoříme o chronické tenzní cefalee. Již z tohoto členění je patrno, že jde o cefalgie časté a dlouhotrvající.

Pacienti udávají většinou difúzní, oboustranné, tupé bolesti, mírné, výjimečně střední intenzity, které nebývají provázeny nauzeou či fotofobií. V některých případech bývá maximum bolesti na spáncích a na temeni hlavy, jiní pacienti hovoří spíše o nepříjemném tlaku v hlavě, který není bolestí ve vlastním slova smyslu. Při tenzní cefalgii s postižením perikraniálního svalstva jsou bolesti přítomny jednak v postižených svalech – většinou v occipitální oblasti a dále je typická irradiace do očí. Bolesti bývají rovněž mírné intenzity.

Terapie tenzních cefalgií

V léčbě tenzních bolestí hlavy se uplatňují běžná nesteroidní antiflogistika a analgetika I. typu podle WHO v kombinaci s trankvilizéry a myorelaxancii jako léčba symptomatická. Kauzální terapií je psychoterapie, změna životních stereotypů pacienta. Tato kauzální terapie je časově náročnější než pouhá symptomatická preskripce analgetik, ale z dlouhodobého pohledu je jako jediná schopna onemocnění jako celek zvládnout.

Důležitá je rovněž prevence přechodu epizodické formy tenzní cefalgie do stadia chronického, které bývá často spojeno s abúzem analgetik a se vznikem tzv. Drug Induced Headache. U chronické tenzní cefalgie bývá často rovněž nutné dlouhodobé podávání antidepresiv.

Z nemedikamentózních metod je vhodná úprava životního stylu se zařazením aerobního a dalšího cvičení, nácvik relaxačních metod.

Cluster haedache

Epidemiologie

Zatímco migréna a tenzní cefalea patří k onemocněním častým, je cluster headache onemocněním spíše vzácným s incidencí minimálně 10krát nižší než migréna. Jedná se o bolest vyskytující se zejména u mužů středního věku.

Klinický obraz

Záchvaty bolesti trvají 30–180 min., opakují se několikrát denně. Bolesti jsou lokalizované v oblasti orbity, jednostranné, velmi intenzivní, řezavé a bývají doprovázeny homolaterálním slzením z oka, serózní sekrecí z nosu, event. pocením či miózou homolaterálně s bolestí. Typické pro tento druh bolesti je i to, že bolesti bývají nakupeny po několik dní až týdnů v roce, toto období se nazývá v angličtině „cluster“. Ve zbývající části roku je pa­ cient zcela bez obtíží. Tento výrazný časový průběh onemocnění mu přinesl nejen pojmenování (český název zatím toto onemocnění nemá), ale je rovněž velmi důležitým momentem pro stanovení diagnózy.

Terapie

V léčbě akutní ataky cluster headache se s úspěchem používá krátkodobá inhalace 100% kyslíku 7–10 l/min., dále je velmi účinný injekční sumatriptan 1 amp. s.c., částečně i inj. dihydroergotamin.

Jako prevenci atak lze užít prednizon (60–80 mg/den v prvních l0–14 dnech, nejlépe do vymizení obtíží) s následnou postupnou redukcí dávek. Dále je užíván karbamazepin s poměrně dobrou tolerancí i účinností. Léčba lithiem bývá vyhrazena pro obzvlášť rezistentní formy s dobrou účinností, ale s nutností trvalého sledování hladiny lithia.

Chronická každodenní bolest hlavy, transformovaná migréna, drug induced headache

Patogeneze

Tento druh bolesti bývá častou komplikací primárních rekurentních cefalgií. Jak už napovídá jeden z názvů tohoto druhu bolestí – vzniká tato bolest při častém, někdy každodenním užívání analgetik. V této souvislosti je nutno připomenout, že bezpečnou hranici pro frekvenci užívání analgetik, zejména těch, která obsahují kodein, je velmi obtížné stanovit. Za relativně bezpečné je považováno užití do 5 tablet/měsíc. Chronická každodenní bolest hlavy vzniká asi v 60 % z migrény (a potom je nazývána transformovanou migrénou), asi ve 30 % z tenzní cefaley, která se z epizodické mění na chronickou a posléze na každodenní.

V patogenezi je předpokládána změna aktivity na descendentních antinocicepčních drahách (opioidergních, ale i serotoninergních a adrenergních), které mají za úkol tlumit převod bolestivých impulzů do vyšších etáží CNS, kde si poté bolest uvědomujeme, jako důsledek stále častějšího, posléze každodenního abúzu analgetik. Tak dochází k tomu, že pacient vnímá bolestivě i signály, která jsou za normálních okolností podprahové.

Rizikové faktory

Rizikovými faktory pro vznik každodenní bolesti hlavy jsou:

abúzus analgetik (zejména analgetik kombinovaných s kodeinem),

„neurotická osobnost“ (sklony k depresi, anxietě),

vnější stresory (v rodině, v zaměstnání ap.),

menopauza.

Klinický obraz

Vznik chronické každodenní bolesti hlavy z primární rekurentní cefalgie může být různě rychlý, při mírném abúzu běžných periferních analgetik (typ I podle WHO) může být pacient stabilizován bez větší progrese i deset a více let. Naproti tomu při abúzu kombinovaných analgetik (typ II podle WHO) je vznik každodenních bolestí mnohem rychlejší (1–5 let). Po počátečním období, kdy je mezi atakami bolesti pa­ cient zcela bez obtíží (tak, jak je to obvyklé při původní rekurentní cefalgii), přichází období, kdy se mezi klasickými atakami primární rekurentní cefalgie objevuje bolest sice menší intenzity, ale dlouhodobá a posléze trvalá. Při plně rozvinuté transformaci je přítomna pouze tato kontinuální bolest, onemocnění ztrácí svůj paroxysmální charakter.

Terapie

Nezbytným prvním krokem jakéhokoliv terapeutického plánu u pacienta s drug induced headache či transformovanou migrénou musí být plné vynechání nadužívaného léku. Do 48 h se často dostaví abstinenční příznaky: intenzivnější bolest hlavy, iritabilita, anxieta. Poměrně často bývají tyto abstinenční příznaky překvapivě velmi mírné a období vynechání analgetika nevyžaduje vždy nezbytně hospitalizaci.

Vzácněji se objevují závažnější reakce: nauzea, vomitus, zvýšení TK a teploty. Po dlouhodobém užívání vyšších dávek barbiturátů se zcela ojediněle mohou objevit i epileptické záchvaty. V případě rozvoje těchto komplikací je samozřejmě hospitalizace nutná.

Jako podpůrnou terapii lze použít v případě těžšího průběhu anxiolytikum, event. i antidepresivum. Velmi vhodná je rovněž psychoterapie.

Chronická každodenní bolest hlavy je terapeuticky nejobtížnějším druhem cefalgie. V 30–50 % dochází k relapsu abúzu analgetik.

Neuralgie trigeminu

Klinické příznaky

Několik sekund trvající, velmi intenzivní, šlehavá bolest v oblasti 2. či 3. větve trigeminu. Záchvaty se mohou opakovat mnohokrát za den. Při záchvatu dochází k bolestivému stahu mimického svalstva (bolestivý tik). Existuje tzv. spoušťová zóna – okrsek na kůži obličeje či na sliznici dutiny ústní, jejíž podráždění dotykem, mluvením či kousáním bolest vyvolá.

Diferenciální diagnostika

Je především nutno odlišit primární neuralgii trigeminu a sekundární neuralgie trigeminu (při sinusitidě – neuralgie l. nebo 2. větve n. V, odontogenní neuralgie – 2. nebo 3. větev n. V a postherpetickou neuralgii). Již anamnesticky bývá často patrna příčina, mimoto u mladších osob ještě více pomýšlíme na sekundaritu. Při objektivním vyšetření nacházíme různé patologické nálezy, upozorňující na sekundaritu. Při sekundární neuralgii obvykle není přítomna spoušťová zóna ani bolestivý tik.

Terapie

Prvním cílem terapie u sekundární neuralgie n. V musí být nalezení a odstranění její příčiny. Symptomatická léčba medikamentózní je shodná jako u primární neuralgie: karbama­ zepin, gabapentin, topiramát. U torpidních neuralgií je vhodná trojkombinace anti­ epileptikum (viz výše) + antidepresivum + centrání analgetikum.

Při neúspěchu medikamentózní terapie: instilace glycerolu do trigeminové cisterny přes foramen ovale (retrogasserská glycerolová rizotomie), event. další neurochirurgická terapie.

Závěr

V ČR došlo v posledních 10 letech k výraznému posunu v diagnostice a terapii bolestí hlavy zejména ve třech oblastech: v rychlé diferenciální diagnóze primárních a sekundárních cefalgií zejména díky exaktnějším znalostem o jejich patogenezi a klinickém obrazu, a tím i správné a okamžité indikaci CT mozku. Dále jsou v posledních letech i u nás stále častěji užívány triptany jako akutní medikace první volby u těžších forem migrény. Kromě toho se rovněž zlepšila i znalost indikace k preventivní terapii migrény. Tyto nové dia­ gnostické a terapeutické algoritmy plně odpovídají soudobým terapeutickým standardům podle doporučení IHS.

Tab. 1 Nejzávažnější příčiny sekundárních bolestí hlavy

Klinická jednotka Klinický obraz Vyšetřovací metody
Subarachnoidální krvácenínáhlý začátek bolesti, nauzea, zvracení, fotofobie, hypertenze, tachykardie, porucha vědomí, ložiskový neurologický nález, meningeální sy, subfebrilieklinické vyš., CT mozku, lumbální punkce
Meningitida meningeální sy, febrilie klinické vyš., CT mozku, lumbální punkce
Intrakraniální krvácení ložiskový neurologický nález, hypertenze, nauzea, vomitus, tachykardieklinické vyš., CT mozku 
Intrakraniální expanze ložiskový neurologický nález, postupný rozvoj klinické vyš., CT (MRI) mozku, vyšetření očního pozadí
Nitrolební hypertenze nauzea, vomitus, poruchy vizu, vertigo, zhoršení při vertikalizaci, popř. ložiskový neurologický nálezklinické vyš., CT (MRI) mozku, vyšetření očního pozadí 

Tab. 2 Diagnostická kritéria pro migrénu podle IHS

A. Diagnostická kritéria podle IHS pro migrénu bez aury

a) nejméně 5 atak musí splňovat b–d

b) bolest hlavy trvá bez léčby 4–72 h

c) bolest lze charakterizovat alespoň 2 z těchto příznaků:

– unilaterální lokalizace

– je pulzující

– střední až těžká intenzita

– zhoršení při fyzické námaze

d) bolest je provázena nejméně jedním z těchto příznaků:

– nauzea/zvracení

– fotofobie/fonofobie

B. Diagnostická kritéria podle IHS pro migrénu s aurou

a) nejméně 2 ataky splňují b

b) alespoň 3 z následujících charakteristik:

– reverzibilní aura, která je příznakem fokální mozkové, kortikální či kmenové dysfunkce

– alespoň 1 příznak aury se rozvíjí déle než 4 min.

– žádný symptom aury netrvá déle než 60 min.

– bolest následuje do 60 min. po auře

Tab. 3 Diagnostická kritéria podle IHS pro tenzní cefaleu

A. Diagnostická kritéria podle IHS pro epizodickou tenzní cefaleu

a) Nejméně 10 předcházejících epizod bolesti musí splňovat kritéria b–d. Počet dnů s bolestí hlavy je menší než 180 za rok, tj. 15 za měsíc

b) Bolest trvá od 30 min. do 7 dnů

c) Nejméně 2 z následujících charakteristik:

– bolest je tlaková nebo stahující

– intenzita I–II podle IHS

– bilaterální lokalizace

– nezhoršuje se při běžné fyzické aktivitě

d) Bolest splňuje tyto 2 podmínky:

– nejsou přítomny nauzea ani vomitus (může být anorexie)

– není přítomna fotofobie ani fonofobie, nebo jen jedna z nich

B. Diagnostická kritéria podle IHS pro chronickou tenzní cefaleu

a) Bolest se objevuje častěji než 15 dní v měsíci, tj. více než 180 dní v roce. Déle než 6 měsíců splňuje kritéria b–d

b) Nejméně 2 z následujících charakteristik:

– bolest je tlaková či stahující

– intenzita I–II podle IHS

– bilatarální lokalizace

– nezhoršuje se při běžné fyzické aktivitě

c) Bolest splňuje tyto 2 podmínky:

– není přítomen vomitus

– je přítomen nejvýše jeden příznak z následujících:

– fotofobie, fonofobie, nauzea

Tab. 4 Diagnostická kritéria podle IHS pro cluster headache

U pacienta již proběhlo alespoň 5 atak, které splňují následující kritéria

a) těžká unilaterální orbitální, supraorbitální nebo temporální bolest trvající 15–80 min., potom i spontánně vymizí, ale opět se opakuje viz c

b) bolest je spojena nejméně s jedním z následujících příznaků, které jsou na straně postižené bolestí:

– zarudnutí spojivky

– slzení

– zduření nosní sliznice

– rinolalie

– pocení na tváři a čele

– mióza

– ptóza

– otok víček

c) frekvence záchvatů je od 1–8/den

Tab. 5 Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (IHS 1988)

I. Primární bolesti hlavy

1. Migréna

1.1 Migréna bez aury

1.2 Migréna s aurou

1.3 Oftalmoplegická migréna

1.4 Retinální migréna

1.5 Opakující se syndromy v dětství, které mohou předcházet nebo být sdružené s migrénou

1.6 Komplikace migrény

1.7 Migrenózní postižení, nesplňující předchozí kritéria

2. Tenzní bolesti hlavy

2.1 Epizodická tenzní bolest hlavy

2.2 Chronická tenzní bolest hlavy

2.3 Tenzní bolesti hlavy, nesplňující výše uvedená kritéria

3. Cluster headache a chronická paroxysmální hemikranie

3.1 Cluster headache

3.2 Chronická paroxysmální hemikranie

3.3 Bolesti hlavy podobné cluster headache, nesplňující výše uvedená kritéria

4. Různé bolesti hlavy bez strukturálního postižení

4.1 Idiopatická bodavá bolest hlavy

4.2 Bolest hlavy ze zevní komprese

4.3 Bolest hlavy vyvolaná chladem

4.4 Bolest hlavy při benigním kašli

4.5 Bolest hlavy z námahy

4.6 Bolest hlavy spojená se sexuální aktivitou

II. Sekundární bolesti hlavy

5. Bolest hlavy spojená s úrazem

5.1 Akutní poúrazová bolest hlavy

5.2 Chronická poúrazová bolest hlavy

6. Bolest hlavy spojená s cévním onemocněním

6.1 Akutní mozková ischémie

6.2 Intrakraniální hematom

6.3 Subarachnoidální krvácení

6.4 Nekrvácející cévní malformace

6.5 Záněty tepen oblasti hlavy

6.6 Nezánětlivá onemocnění tepen hlavy

6.7 Žilní trombóza

6.8 Hypertenze

7. Bolest hlavy spojená s nevaskulárním intrakraniálním onemocněním

7.1 Likvorová hypertenze

7.2 Likvorová hypotenze

7.3 Intrakraniální infekce

7.4 Intrakraniální sarkoidóza a jiná neinfekční zánětlivá onemocnění

7.5 Bolest hlavy spojená s intratékální aplikací

7.6 Intrakraniální tumor

7.7 Bolest hlavy spojená s jiným intrakraniálním postižením

8. Bolest hlavy způsobená chemickými látkami nebo jejich vynecháním

8.1 Bolest hlavy spojená s akutním užitím nebo expozicí látek

8.2 Bolest hlavy vyvolaná chronickým užíváním nebo expozicí chemické látce

8.3 Bolest hlavy po jednorázovém příjmu chemických látek

8.4 Bolest hlavy z přerušení chronického příjmu látek

8.5 Bolest hlavy vyvolaná chemickými látkami, ale s nejasným mechanismem vzniku

9. Bolest hlavy spojená s infekcí mimo mozek

9.1 Virová infekce

9.2 Bakteriální infekce

9.3 Bolest hlavy spojená s ostatními infekcemi

10. Bolest hlavy spojená s poruchami metabolismu

10.1 Hypoxie

10.2 Hyperkapnie

10.3 Smíšená hypoxie a hyperkapnie

10.4 Hypoglykémie

10.5 Dialýza

10.6 Bolest hlavy při jiné metabolické abnormitě

11. Bolest hlavy nebo v obličeji spojená s onemocněním lebky, krku, očí, uší, sinusů, zubů

nebo jiných obličejových či hlavových struktur

11.1 Lebeční kosti

11.2 Krk

11.3 Oči

11.4 Uši

11.5 Nos a vedlejší dutiny

11.6 Zuby, čelisti a okolní struktury

11.7 Onemocnění čelistního kloubu

12. Neuralgie, bolesti nervového kmene a deaferentační bolesti

12.1 Přetrvávající bolest v oblasti hlavových nervů

12.2 Neuralgie trojklanného nervu

12.3 Neuralgie n. XII

12.4 Neuralgie n. VII

12.5 Neuralgie n. laryngei superioris

12.6 Neuralgie occipitálního nervu

12.7 Centrální příčiny bolestí hlavy a obličeje

P. Dočekal

Převzato z

Kolektiv autorů, Neurologie 2005. Praha: Triton 2005.

http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Kolektiv autorů. Neurologie 2005. Praha: TRITON.

Design and code by webmaster