Detail hesla - Traumatické intrakraniální krvácení

Traumatické intrakraniální krvácení



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Traumatický intracerebrální hematom

Nejčastěji se vyskytuje v bílé hmotě frontálního a temporálního laloku, asi ve 20 % je vícečetný. Je součástí těžkého kraniocerebrálního traumatu, asi polovina nemocných je v bezvědomí od počátku úrazu. Příznaky jsou stejné jako u mozkové kontuze, kterou často doprovází.

Traumatické subarachnoidální krvácení

Je častou součástí těžších kraniocerebrálních traumat, nevyžaduje žádná zvláštní léčebná opatření, jen observaci.

Traumatický epidurální hematom

Jedná se o krvácení mezi tvrdou plenu a kalvu. Tato lokalizace krvácení je ve většině případů traumatické etiologie, i když existují i případy spontánního epidurálního krvácení u pacientů s hemoragickou diatézou (koagulopatie, trombocytopenie), léčených antikoagulancii, po trombolýze, s cévními malformacemi a neoplazmaty. Zdrojem traumatického epidurálního hematomu je nejčastěji arteria meningica media (50 %) nebo střední meningeální žíly (33 %), popř. žilní splavy (10 %). Hematom je nejčastěji lokalizován v temporální oblasti (70 %) při fraktuře squama temporalis. Další lokalizací je frontální konvexita (15 %) a parieto­okcipitální oblast (10 %). Fraktura kosti chybí pouze u 10 % nemocných, u dětí až ve 40 %, což se vysvětluje větší deformační elasticitou dětské lebky. Hematom se manifestuje ve dvou třetinách do 6 hodin od úrazu, 85 % se projeví do 24 hodin od úrazu. Nejčastější příčinou jsou dopravní úrazy, převažují mladí dospělí. Jde o relativně vzácnou komplikaci: epidurální hematom se vyskytuje u 1–3 % z přijatých do nemocnice pro úraz hlavy.

Alterace vědomí (nebo prohloubení stávající poruchy) je hlavním a iniciálním projevem epidurálního krvácení. Klinický průběh může mít 5 podob: (1) trvalé bezvědomí po úrazu; (2) trvale při plném vědomí od úrazu; (3) iniciální bezvědomí po úrazu, potom lucidní; (4) po úrazu bez poruchy vědomí, potom deteriorace, (5) po úrazu bezvědomí, potom zlepšení a znovu pád do bezvědomí. Období mezi iniciálním bezvědomím a novou poruchou vědomí (manifestace hematomu) se označuje termínem lucidní interval. Tento tradovaný průběh se ale vyskytuje u méně než třetiny nemocných. Pozdější zhoršení stavu vědomí po úrazu není specifické pro epidurální hematom a může být projevem i jiných ložiskových poúrazových lézí (subdurální hematom, edém mozku při kontuzi).

Další příznaky: pupilární dysfunkce vyplývá z útlaku n. oculomotorius a manifestuje se anizokorií. V 85 % je širší zornice na straně krvácení. Oboustranná mydriáza je již příznakem preterminálním. Asi u 25–50 % pa­cientů je přítomna hemiparéza, převážně na kontralaterální straně krvácení, a rozšířené zorničky. Poruchy kardiovaskulárních funkcí (bradykardie, výkyvy krevního tlaku, srdeční arytmie) a poruchy dýchání jsou zpočátku přítomny asi u 15 % nemocných. Vegetativní dysfunkce se obligátně objevuje v pozdním stadiu neléčeného epidurálního hematomu. Platí, že porucha vědomí je vedoucím iniciálním příznakem epidurálního hematomu a všechny ostatní známky jsou v tomto smyslu příznaky pozdními.

Fraktura lebky při klasickém skiagrafickém vyšetření, zvláště je-li lokalizována v rizikové oblasti šupiny spánkové kosti, ukazuje na riziko epidurálního hematomu. Suverénní diagnostickou metodou je CT vyšetření mozku, které prokáže hyperdenzní čočkovité ložisko mimo mozkový parenchym zpravidla v temporální oblasti.

Léčba

Bez rychlé léčby – chirurgického odstranění hematomu z kraniotomie a ošetření zdroje krvácení – skončí většina případů během několika hodin smrtí: dojde k rychlé kompresi mozkového kmene. Jen u omezené skupiny nemocných s malým hematomem a žádnými nebo minimálními klinickými příznaky lze chirurgickou léčbu odložit a vyčkat spontánního vstřebání hematomu při opakovaných pečlivých klinických a CT kontrolách.

Traumatický subdurální hematom

Subdurální hematom (SDH) je krvácení do prostoru mezi tvrdou plenu a arachnoideu, zdrojem jsou poškozené přemosťující vény. Dělíme jej na (1) akutní SDH s manifestací do 3 dnů od úrazu a (2) chronický SDH, který se projeví více než 20 dnů po úrazu. Frekvence výskytu je mezi 1–5 % všech úrazů hlavy. Vyskytují se hlavně nad mozkovými hemisférami, méně často v zadní jámě nebo interhemisféricky. Převážná většina SDH je traumatického původu, malé procento vzniká jako komplikace antikoagulační léčby nebo po snížení nitrolebního tlaku. Subdurální hematom se vyskytuje nejčastěji ve věku nad 50 let, kdy je nejčastěji následkem pádu, a v kojeneckém a batolivém věku, kdy se často jedná o jeden z projevů syndromu týraného dítěte.

Akutní subdurální hematom

Je součástí zpravidla těžkého kraniocerebrálního traumatu s kontuzí a lacerací mozku. Doprovází těžké KCT v 5–25 %. Klinické příznaky jsou výsledkem primárního mozkového postižení a zevního tlaku hematomu na mozek. Anizokorie (zpravidla širší zornička na straně hematomu) a kontralaterální hemiparéza jsou nejčastějšími příznaky akutního SDH. Dalšími příznaky jsou: afázie, epileptické záchvaty, léze kraniálních nervů (nejčastěji oculomotorius a abducens), známky nitrolební hypertenze. V 10–40 % případů je hemiparéza na stejné straně jako hematom a širší zornice na opačné straně!

Diagnostika

CT vyšetření prokáže hyperdenzní ložisko – zpravidla srpkovitý lem – nad mozkovou hemisférou.

Léčba

Hematom o tloušťce menší než 3 mm zpravidla nevyžaduje chirurgické ošetření, větší hematomy mají být operovány co nejdříve, včetně ošetření přiléhajícího kontuzního ložiska (odstranění nevratně poškozené mozkové tkáně, vypuštění intraparenchymového hematomu).

Chronický subdurální hematom

Incidence je asi 1–5 případů na 100 000 obyvatel a rok. Úraz vedoucí ke krvácení může být velmi lehkého stupně a často (v 20–50 %) se již v anamnéze nedá vystopovat. Na významu nabývají další podpůrné faktory, jako jsou poruchy krevní srážlivosti a alkoholismus (až u poloviny nemocných). Často se jeví jako primární onemocnění bez jakéhokoli vztahu k úrazu. Převážně se vyskytuje u osob starších 50 let.

Projevuje se nejčastěji bolestmi hlavy (30–90 % nemocných) a psychickými změnami, zejména zmateností. Hemiparéza (zpravidla na opačné straně, než je hematom) a epileptické paroxysmy jsou méně časté.

Diagnostika

CT obraz je závislý na období, v kterém nemocného vyšetřujeme. Do 3–7 dnů po úrazu je hematom hyperdenzní, mezi 1.–3. týdnem izodenzní, a od 4. týdne hypodenzní. Citlivější než CT je MR vyšetření, které má vysokou senzitivitu (95 %) a lépe zobrazí zvláště malé a izodenzní hematomy. Nezobrazí však tak dobře jako CT eventuální patologii skeletu.

Léčba

Hematomy do 5 mm tloušťky bez významných klinických příznaků je vhodné pouze pečlivě klinicky a radiologicky sledovat, ale není známa žádná účinná medikamentózní terapie. Hematomy, které jsou větší, působí přetlak a přesun mozkových struktur nebo způsobují významné klinické potíže, je třeba léčit chirurgicky. Pokud je obsah hematomu tekutý, lze ho pouze drénovat, organizovaný hematom je třeba odstranit z dostatečné kraniotomie. Pooperační komplikace nastávají u téměř 20 % osob po operaci: epileptické záchvaty, subdurální empyém, vytvoření (reakumulace) nového akutního hematomu.

Subdurální hygrom

Tímto termí­nem se označuje buď chronický subdurální hematom, nebo primární nahromadění likvoru v subdurálním prostoru při poruše integrity arachnoidey. K tomu dochází po lehkém kraniocerebrálním poranění nebo při rychlém snížení nitrolebního tlaku (komorová drenáž, zavedení ventriku loperitoneálního shuntu).

Klinický ob­raz se podobá subdurálnímu hematom u.

Diagnostika a léčba je stejná jako u chronického SDH. Pokud dochází k opakovanému plnění hygromu, je indikována permanentní drenáž zavedením shuntu.

Převzato z

Bednařík J., Ambler Z., Růžička E. et kol.
Klinická neurologie - speciální část. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: autorů Kolektiv

Design and code by webmaster