Detail hesla - Osteoartropatie Charcotova

Osteoartropatie Charcotova



Slovníková definice
Neuropatické progresivní destruktivní onemocnění kostí a kloubů nohy, které se ale může vyskytovat i v jiných lokalizacích (např. koleni, lokti, páteři apod.). Nejčastější příčinou neuropatie u tohoto onemocnění je v současné době diabetes.

Plná definice

Epidemiologie

Výskyt neuropatických kostních a kloubních změn u diabetiků se udává mezi 0,08 až 7,5 %. Nejčastěji udávaný výskyt CHOA mezi 0,3–0,5 % diabetiků je pravděpodobně podhodnocen a nezahrnuje řadu nediagnostikovaných nebo chybně diagnostikovaných případů CHOA. Toto onemocnění může postihovat až 10 % pacientů s diabetickou neuropatií a 16 % pacientů s anamnézou neuropatických ulcerací.

Symptomatologie

Příznaky CHOA se liší v akutní nebo chronické fázi. Pacienti mají v akutním stadiu teplou, oteklou nohu, která může, ale nemusí být mírně zarudlá nebo bolestivá, a také nemusejí být přítomny deformity typické pro chronickou fázi. Jako chronickou hodnotíme CHOA tehdy, přetrvávají-li rentgenologické změny CHOA déle než 6 měsíců a nejsou-li již patrny změny akutní, často bývají přítomny deformity. I když se v podstatě jedná o reakci na mikrofraktury kostí nohy, anamnéza traumatu nemusí být zřejmá, někdy pacienti udávají nepatrné „zvrtnutí nohy“ nebo špatný došlap. CHOA může u pacienta s těžší diabetickou neuropatií aktivovat vedle traumatu také operační výkon na noze, revaskularizace cév na dolní končetině, osteomyelitida nebo nadměrné zatížení končetiny (např. při odlehčení druhostranné končetiny pro ulceraci). Diabetická neuropatie nemusí být anamnesticky symptomatická.

Etiopatogeneze

Předpokládá se, že k CHOA vede kombinace těžké periferní somatické i autonomní neuropatie s opakovanými, často nepoznanými, drobnými traumaty (mikrofrakturami) při „lokální“ osteoporóze. Mikrotrauma zvyšuje krevní průtok nohou aktivací abnormálních cévních reflexů při autonomní dysfunkci, hyperémie a aktivace prozánětlivých cytokinů vedou k aktivaci osteoklastů. Motorická i senzitivní neuropatie jsou hlavní příčinou nestability kloubů, která může vést k těžkým subluxacím až luxacím klubů a k jejich degeneraci. Při prolongovaném zatížení končetiny v akutním stadiu se mohou kostní a kloubní změny potencovat a vést k těžkým deformitám, ulceracím a sekundární infekci.

Diagnostika

K základní diagnostice CHOA patří klinické podezření na toto onemocnění. Za patognomický se udává průkaz neuropatie a rozdíl kožní teploty mezi postiženou a nepostiženou končetinou. Sledování kožní teploty se doporučuje především k longitudinálnímu sledování ústupu aktivity procesu. K nepostradatelnému vyšetření při podezření na CHOA patří rentgenologické vyšetření nohy, jeho senzitivita je však zejména v akutní fázi onemocnění nízká. Pro časnou diagnostiku a pro rozlišení osteomyelitidy a CHOA se používají např. radioizotopové metody a magnetická rezonance. CT může zobrazit kostní sekvestrace, kortikální destrukci, periostální reakce. Mezi další metody diagnostiky CHOA patří např. i vyšetření markerů kostního obratu.

Diferenciální diagnostika

vylučujeme především osteomyelitidu, flegmónu, fraktury kostí nohy a distorzi talokrurálního kloubu, infekční artritidu, borreliózu, dnavou artritidu, revmatického onemocnění, erysipel, flebotrombózu, ale i osteosarkom apod.

Terapie

Komplexní terapie CHOA spočívá v následujících opatřeních:

· Odstranění zatížení končetiny (pojízdné křeslo, ortéza, speciální kontaktní fixace).

· Antiresorpční a rekalcifikační léčba.

· Protetická léčba.

· Korekční chirurgie.

· Terapie infekce, ulcerací nebo osteomyelitidy, pokud jsou rozvinuty.

· Kompenzace diabetu.

· Terapie bolestivosti u neuropatie.

Průběh

Pacient s akutní CHOA má být léčen odlehčením i ostatními metodami do ústupu aktivity onemocnění, v průměru 6 měsíců. Poté následuje postupné zatěžování končetiny za monitorace známek aktivity. Při nekomplikovaném průběhu může být pacient trvale zhojen bez deformit. Při pozdní diagnostice může být onemocnění komplikováno nejen těžkými deformitami, ale i ulceracemi či osteomyelitidou a jeho terapie je dlouhodobá a nezřídka končí amputací. Přetížením a vznikem CHOA je vždy ohrožená i druhostranná končetina.

Shrnutí

Charcotova osteoartropatie (CHOA) je neuropatické progresivní destruktivní onemocnění kostí a kloubů nohy. Toto onemocnění může postihovat až 10 % pacientů s diabetickou neuropatií a 16 % pacientů s anamnézou neuropatických ulcerací. Pacienti mají v akutním stadiu teplou, oteklou nohu, která může, ale nemusí být mírně zarudlá nebo bolestivá, pro chronickou fázi jsou typické deformity nohy a ulcerace. Přesný mechanismus vzniku CHOA není znám, ale předpokládá se, že k ní vede kombinace těžké periferní somatické i autonomní neuropatie s opakovanými, často nepoznanými, mikrofrakturami při „lokální“ osteoporóze bez zjevného traumatu. K základní diagnostice CHOA patří klinické podezření na toto onemocnění u pacienta s těžší diabetickou neuropatií a jednostranným otokem nohy s/bez deformit, dále pak zjištění rozdílu kožních teplot, rentgenologická diagnostika, izotopové vyšetření a případně i magnetická rezonance nebo CT a sledování markerů aktivity, zejména parametrů kostního obratu. V diferenciální diagnostice vylučujeme především osteomyelitidu, flebotrombózu, flegmónu či infekční nebo metabolickou artritidu, případně i kostní tumory. Terapie spočívá především v odlehčení (nejlépe speciální kontaktní fixací, v akutním stadiu i pomocí pojízdného vozíku) v průměru po dobu 6 měsíců, v rekalcifikační léčbě a metabolické kompenzaci, na akutní stadium musí navazovat protetická péče. Průběh může být příznivý a vést k vyléčení, může ale končit i chronickými deformitami, ulceracemi a amputací.


Autor: doc. MUDr. Alexandra Jirkovská CSc.


Literatura:
Jirkovská A. et al.: Syndrom diabetické nohy. Maxdorf, Praha 2006

Mezinárodní pracovní skupina pro syndrom diabetické nohy. Syndrom diabetické nohy. Mezinárodní konsenzus. Amsterdam, 1999. České vydání: Galén, Praha, 2000

Rajbhandari S.M., Jenkins R.C., Davies C., Tesfaye S.: Charcot neuroarthropathy in diabetes mellitus. Diabetologia 2002; 45: 1085–1096

Bém R., Jirkovská A., Fejfarová V., Skibová J., Jude E.B.: Intranasal calcitonin in the treatment of acute Charcot neuroosteoarthropathy: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2006 Jun; 29(6):1392–1394

Design and code by webmaster