Detail hesla - Osteogenesis imperfekta

Osteogenesis imperfekta



Slovníková definice
Porucha pohybového aparátu, především jeho kolagenové komponenty. Typické jsou deformity dlouhých kostí, ossa suturarum calvae, bikonkávní obratle, opakované fraktury a mikrofraktury, modré skléry, poruchy sluchu a hyperlaxicita kloubů a vazů. Rozlišujeme několik typů. OI typ I je nejčastější poruchou kolagenu I a je autosomálně dominantně dědičná. Podstatou je mutace v genech kódujících kolagen typu I. Klinický obraz je charakterizován četnými zlomeninami kostí, modrými sklérami, ztrátou sluchu. Frekvence OI typu I je 1:10 000. Další tři definované typy OI (II, III a IV) jsou těžšími formami tohoto onemocnění, u nichž jsou nalézány mutace měnící smysl čtení kodonu. OI typu II je letální formou s těžkými deformitami a frakturami kostí dolních i horních končetin, vzniklých již intrauterinně. Léčba je zaměřena na zpevnění kostí (zkouší se např. kalcitonin, vitamin D, fluor) a na chirurgickou, rehabilitační a symptomatickou léčbu. Syn.: syndrom vrozené lomivosti kostí.

Plná definice

Skupina onemocnění s dědičným postižením pojivové tkáně, typická snadným vznikem zlomeniny po nepřiměřeně malém inzultu

Epidemiologie

Objevuje se přibližně jednou na 10 000-30 000 porodů. Příslušnost k etnické skupině ani pohlaví nemá na výskyt choroby vliv.

Symptomatologie

OI má velmi širokou škálu projevů. Základním příznakem jsou vždy fraktury. Jejich četnost je zcela individuální. Pro některé typy OI je typická velice malá postava. Diskrepance v délce končetin mohou být způsobeny opakovanými zlomeninami a porušením růstových chrupavek. Trup se jeví zvláště krátký v přítomnosti kompresivních zlomenin obratlů. Hlava se zdá vůči trupu relativně velká. Pro těžší formy OI je typický trojúhelníkovitý tvar obličeje. Fontanely se uzavírají později než obvykle. Asi u 60 % nemocných lze na lebce nalézt wormiánské kůstky, atypické přídatné kůstky v okolí švů. Nejsou však pro OI specifické, a neznamenají tedy průkaz choroby. Zhruba polovina nemocných má sclery s šedým nebo modravým nádechem. Intenzita zbarvení scler může s věkem kolísat. Dentinogenesis imperfecta znamená průhlednou, odbarvenou a křehkou zubní sklovinu. Nachází se asi u 50 % pacientů s OI, zejména u těžších forem. Bývá patrná už po prořezání prvé dentice. Kromě fraktur patří mezi časté projevy nemoci různé kostní deformity, např. abnormální tvar žeber, pectus carinatum či excavatum, zakřivení dlouhých kostí, komprese obratlů, skolióza, kyfóza nebo abnormální tvar lbi. Všechny typy OI provázejí také bolesti zad nebo kyčlí v důsledku vychýlení tělesné osy. Klouby jsou nestabilní s uvolněnými vazy, časté jsou ploché nohy. U nemocných lze pozorovat častější výskyt hernií. Na kůži se jim už po malém inzultu snadno tvoří hematomy. Snížené množství svalové hmoty vede ke svalové slabosti. Kvůli zlomeninám a/nebo hypotonii bývá opožděn vývoj hrubé motoriky s následným omezením soběstačnosti a poruchami chůze. Ve středním věku dochází u části nemocných k poruše sluchu. Někteří pacienti s OI jsou citliví na teplo a zvýšeně se potí. Asi u 5 % všech jedinců s OI lze po operaci či fraktuře pozorovat na kosti vznik nadměrného svalku, což je typické pro OI V. typu. Přítomnost OI nijak nepostihuje mentální schopnosti.

Etiopatogeneze

Mutace genů, kódujících řetězce kolagenu I. typu (COL1A1 nebo COL1A2), jsou dominantní. V rodině je obvykle přítomna identická mutace, ale míra závažnosti klinických projevů může výrazně kolísat. Nemocné děti zdravých rodičů většinou mají spontánní novou mutaci. Tato situace může nastat u všech typů OI. U méně častých forem OI (typu V a VI) se o mutace genů kolagenu I. typu nejedná. Kandidáty jsou geny kontrolující vývoj a organizaci kostní hmoty. U méně než 10 % případů je onemocnění způsobeno mutací recesivní (typ VII a VIII). Na vině jsou geny pro „cartilage-associated protein“ (CRTAP) a prolyl 3-hydrofylázu (LEPRE 1). Byly objeveny u jedinců s letálním, závažným a středně závažným průběhem OI. Recesivní forma OI s mírnými projevy známa není. Pokud jeden z rodičů trpí OI s dominantní dědičností, je riziko onemocnění pro každé jeho dítě 50%. Jde-li o spontánní výskyt nové mutace, dosahuje riziko OI v další graviditě pouze 2–5 %. Pokud se však jedná o parentální mozaicismus dominantní mutace, riziko stoupá na 10–50 %. Rodiče dítěte s recesivním typem OI mají stálé 25% riziko, že bude postiženo i další dítě. Narodí-li se zdravé, pak je v 50 % heterozytogem a mutovanou alelu dále přenáší.

Diagnostika

Je založena na klinických projevech. U mírných forem může tedy její stanovení zejména v útlém věku činit obtíže. Opírá se o osobní anamnézu (včetně údajů o graviditě a porodu), rodinnou anamnézu a fyzikální vyšetření. RTG nálezy na skeletu potvrzují zlomeniny (nové i již zhojené), zakřivení dlouhých kostí, komprese obratlů, prořídnutí kostní struktury a wormiánské kůstky v lebečních švech. Denzitometrie skeletu přináší informaci o kvantitě kostní hmoty. Nejčastěji se používá dvouenergiová rtg absorpciometrie – DXA. Pokles hodnot má určitý prognostický význam predispozice ke zlomeninám. Denzita kostního minerálu může být snížena u všech typů OI. Výsledek měření spolu s klinickými nálezy pomáhá v rozhodování o terapii, vždy je však nutno korigovat jej na aktuální velikost postavy. Analýza DNA dnes může odhalit více než 90 % mutací, způsobujících dominantní formu OI. Je ale třeba zdůraznit, že negativní nález OI nijak nevylučuje. Ostatní laboratorní vyšetření nejsou přínosem. U těžších forem OI je častá hyperkalciurie. Pokud však nezpůsobuje nefrolithiázu, léčba není nutná. Nefrokalcinóza při OI není vzácností a nemá na renální funkce vliv. Kostní biopsie může pomoci při identifikaci kteréhokoli typu OI. Nicméně v našich podmínkách nepatří u dětí s OI k rutinním vyšetřením. Nejčastěji se provádí z lopaty kosti kyčelní. K izolované biopsii nejsou indikovány děti s hmotností pod deset kilogramů. Vzorek kostní hmoty lze také úspěšně získat během kterékoli ortopedické operace.

Diferenciální diagnóza

Prvé dělení navrhl roku 1979 David Sillence. Popisy jednotlivých typů sice mohou lékařům či rodinám nemocných poskytnout určitou představu o jejich prognóze, ale nelze podle nich předjímat míru jejich fyzických schopností. Klasifikace se podle úrovně medicínských znalostí dále rozvíjí.

OI I. typu

Nejčastější a nejmírnější forma. Má ji asi polovina všech nemocných. Závažné kostní deformity se netvoří. Dokud dítě nechodí, nemusí k fraktuře vůbec dojít. Častěji než u zdravých jedinců se objevují dislokace kloubů. Intervaly mezi zlomeninami jsou různě dlouhé a po ukončení růstu jich výrazně ubývá. Nemocní mají často modré sclery. Výška postavy bývá mírně nižší než průměrná ve zdravé populaci. U významné části případů dochází v dospělosti ke ztrátě sluchu. Dentinogenesis imperfecta se objevuje zřídka. Dědí se dominantně nebo (poměrně často) dochází ke spontánní nové mutaci. Struktura kolagenu I je normální, ale v tkáních je ho méně. Psychická zátěž nemocných s OI I. typu spočívá v kontrastu jejich normálního vzhledu a zvýšené fragility kostí, které musí podřizovat své chování. Mezi významné problémy patří opoždění hrubé motoriky, nestabilita kloubů a vazů, svalová slabost. Rodina by měla mít k dispozici dokumentaci o nemoci svého dítěte, aby se při řešení neobvyklých zlomenin předešlo obvinění z týrání dítěte.

OI II. typu

Nejzávažnější forma. Již v době porodu má postižené dítě velmi krátké končetiny, malý hrudník a měkký lební kryt. Typický rtg nález zahrnuje chybějící či omezenou mineralizaci lbi, ploché obratle, krátká široká žebra, krátké široké femory a malformace dlouhých kostí. Na lebce, kostech končetin a obratlích jeví známky již intrauterinních fraktur. Sclery jsou šedé nebo tmavě modré. Může být přítomna makrocefalie. Porodní hmotnost bývá nízká, nepříznivou prognózu zhoršuje i častá hypoplazie plic. Příčinou je nová dominantní mutace genu pro kolagen I nebo parentální mozaicismus. Podobné formy OI mohou být způsobeny recesivní mutací (typ VII a VIII). Postižené děti umírají během několika týdnů.

OI III. typu

Nejtěžší přežívající forma, v důsledku dominantní mutaci genů pro kolagen I, často spontánní. Nejde pouze o snížené množství kolagenu I ve tkáních, je defektní i jeho struktura. Po narození mají postižení zkrácené a zakřivené končetiny, malý hrudník a měkkou lebku. Problémy s dýcháním a polykáním jsou běžné. Již při narození bývají patrné vícečetné zlomeniny včetně žeber. Poranění růstových plotének, tah svalů za měkké kosti a časté fraktury dlouhých kostí vedou k progresi deformit. Postava je velice malá, v dospělosti obvykle do jednoho metru. Stav komplikují patologická zakřivení páteře, kompresivní zlomeniny obratlů a abnormity tvaru hrudníku. Hlava velká vůči tělu a trojúhelníkovitý obličej v důsledku nepoměrného růstu lebeční klenby a obličejového skeletu doplňují typický vzhled. Sclery mohou mít nádech do modra či šeda. Dentinogenesis imperfekta je běžná.

OI IV. typu

Nemocní jsou postiženi mírněji. Dítě nemusí mít fraktury, dokud nechodí. Mírné až závažnější opoždění růstu může být jediným odlišením od OI typu I. K zakřivení dlouhých kostí dochází. Světle modrý nádech scler během kojeneckého věku se může postupně ztrácet a do konce dětství i zcela vymizí. Děti mají kratší femory a humery, jejich tělesná hmotnost je nižší. Dentinogenesis imperfecta je možná. Typ se dědí autozomálně dominantně. V mnoha případech jde o novou mutaci. Také zde je přítomna defektní struktura kolagenu I.

OI V. typu

Není formou příliš závažnou. Dědí se dominantně a představuje asi 5 % mírně až středně závažných případů OI. Podobá se OI IV. typu, kolagen I však tangován není. Charakteristickým znakem je tvorba nápadně hypertrofického svalku po fraktuře nebo operačním zákroku na kosti. Často také dochází ke kalcifikaci interosseální membrány mezi radiem a ulnou, což významně omezuje rotační pohyb předloktí (vázne supinace-pronace). Následkem může být dislokace hlavičky radia.

OI VI. typu

Je velmi vzácná. Též připomíná formu IV. Odlišit se dá jen nálezem typické poruchy mineralizace v bioptickém vzorku kostní tkáně. Dědí se možná recesivně.

OI VII. typu

Někteří nemocní budí dojem typu IV, jiní se spíše podobají typu II, mají však bílé sclery, malé hlavy a oválné obličeje. Zkrácení femoru, humeru a malá postava jsou časté, stejně jako varózní postavení v kyčlích. Příčinou je recesivní mutace genu CRTAP. Částečná (10%) exprese genu vede k středně těžké kostní dysplazii, jeho celková absence má letální účinky.

OI VIII. typu

Nemocní jsou vzhledem podobní typu II nebo III, mají však bílé sclery. Onemocnění je typické těžkou růstovou retardací a demineralizací skeletu. Je způsobeno nepřítomností nebo těžkým deficitem aktivity prolyl 3-hydroxylázy v důsledku recesivní mutace genu LEPRE1.

Další typy onemocnění s vysokou lomivostí kosti se vyskytují zřídka:

Osteoporóza s pseudogliomem je těžká forma OI, způsobující též slepotu. Příčinou je mutace genu pro LRP5 – „low density lipoprotein receptor-related protein 5“.

Cole-Carpenterův syndrom představuje OI, provázenou kraniosynostózou a proptózou bulbů.

Bruckův syndrom má kromě OI vrozené kontraktury kloubů. Vzniká na podkladě mutace genu kódujícího kostní specifickou lysyl-hydroxylázu (procollagen-lysine, 2-oxoglutarate 5 dioxygenase 2; PLOD2), jež ovlivňuje vznik vazeb mezi řetězci kolagenu.

Osteogenesis imperfecta/Ehlers-Danlosův syndrom spojuje lomivé kosti a extrémně nestabilní klouby. Malé dětí s tímto syndromem mívají rychle se zhoršující zakřivení páteře.

Týrané dítě

U dětí, jejichž zlomeniny neodpovídají mechanismu úrazu, by se mělo na OI nebo jinou chorobu myslet. Mírná forma OI s negativní rodinnou anamnézou se týranému dítěti velmi podobá. Nutno mít na paměti, že OI je diagnóza hlavně klinická. Negativní nález molekulárně genetického vyšetření OI nevylučuje, může jít o mutaci v jiných genech. Děti s OI mohou utrpět všechny typy fraktur, na jakékoli kosti. Odlišení od týrání je velmi obtížné a vyžaduje pečlivé vyšetření zkušeným odborníkem. Denzitometrie skeletu zde může významně pomoci.

Terapie

OI v současnosti nelze vyléčit. Léčba se zahajuje a řídí podle komplexního zhodnocení stavu dítěte, počtu utrpěných fraktur a výsledků vyšetření. Zaměřuje se na snížení počtu zlomenin, chirurgické korekce deformit, snížení fragility kostí zvýšením denzity kostního minerálu, léčbu bolesti a snahy o dosažení maximální hybnosti a soběstačnosti.

Životní styl, rehabilitace a fyzická aktivita

Od kojeneckého věku má být péče co nejohleduplnější, avšak je plně v zájmu dítěte dopřát mu možnost pohybu a stimulů okolí. Omezení hybnosti by vedlo ke ztrátě svalové a kostní hmoty a důsledkem by byly častější fraktury. Okolí (doma i později ve škole) by mělo být přizpůsobeno malé postavě a síle nemocného dítěte. Zdravá strava a pohybové aktivity by měly vést k maximálnímu nárůstu kostní hmoty, svalové síly a bránit rozvoji obezity. Většina dětí s OI má prospěch ze včasné, stavu přiměřené rehabilitační terapie a zájmové činnosti. Začátek školní docházky nemusí být odkládán. Léčebný plán by měl směřovat k podpoře a udržení maximální funkce pohybového aparátu. Znamená to včas začít s posilováním, cvičením s prvky aerobiku a chůzí s oporou. Přiměřený tréninkový program pod dohledem zvyšuje u dětí s OI aerobní kapacitu, svalovou sílu a zmírňuje pocity únavy. Nemocné dítě také potřebuje psychologické vedení, aby ve školním a posléze dorostovém věku získalo dostatek sebevědomí a možnost sociální integrace ve skupině vrstevníků. Mělo by se naučit samostatnosti a zodpovědnosti, aby v dospělosti ve společnosti plně obstálo.

Ortopedická léčba

Cílem je terapie zlomenin a prevence či korekce kostních deformit. Kromě operačních technik se používají ortopedické pomůcky – korekční dlahy. Fraktury kostí se při OI většinou hojí stejně dobře jako u zdravých dětí. Protože dlouhodobá imobilizace vede k významné ztrátě kostní hmoty a použití sádry způsobuje nové zlomeniny, ortopedi se zkušenostmi v péči o nemocné OI doporučují co nejlehčí fixační materiály a znehybnění na nejkratší možnou dobu. Léčebná strategie proto spočívá v co nejrychlejší vertikalizaci a obnovení hybnosti. Při opakovaných zlomeninách dlouhých kostí a /nebo jejich výrazném zakřivení je metodou volby nitrodřeňové hřebování, jež je v současnosti považováno za dostatečně účinné a bezpečné. K modernímu způsobu této léčby patří použití teleskopických hřebů, jež se během růstu kosti prodlužují, a oddaluje se tak potřeba jejich výměny. Při jakékoli zlomenině je též namístě analgetická terapie. Tvrzení, že u nemocných s OI bolí fraktura méně, je nesmyslné.

Farmakologická léčba

V současné době mají vedoucí úlohu při léčbě OI bisfosfonáty – snižují počet zlomenin, zlepšují denzitu kostního minerálu a omezují bolesti. Kombinace terapie bisfosfonáty a fyzikální léčby u nemocných zvyšují míru hybnosti. Nejlepší výsledky léčby lze zaznamenat u dětí s těžším průběhem choroby a během prvých tří či čtyř let terapie. Nejvíce zkušeností v léčbě dětské OI bylo prezentováno s i.v. pamidronátem. V současné době nejsou dostupná žádná data, vyhovující kriteriím Evidence Based Medicine, jež by podporovala indikaci terapie bisfosfonáty u mírných forem OI. Léčba se proto doporučuje u OI III. typu nebo při opakovaných frakturách dlouhých kostí.

Průběh a prognóza

Mírné formy OI neovlivňují průměrnou očekávanou délku života. U těžších forem s deformitami páteře a žeber je stav limitován častými respiračními infekty a obstrukční plicní chorobou. Nemocní více inklinují k onemocnění srdečních chlopní, výskytu aneuryzmatu aorty a jejich život může ohrozit i bazilární invaginace. V řadě zemí pracují sdružení rodičů a pacientů s OI. Možnost napojení na takovou organizaci může pro rodinu nemocného dítěte mnoho znamenat. S její pomocí dokáže řešit řadu problémů, které v osamocení mohou vypadat nepřekonatelně. V Evropě aktivity mnoha států zastřešuje OIFE (Osteoporosis Imperfecta Federation Europe – viz www.oife.org); v USA pracuje OIF (Osteogenesis Imperfecta Foundation www.oif.org). V ČR se s podobným sdružením teprve začíná – www.lomivky.webnode.cz .

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Van Brussel M, Takken T, Uiterwaal CS, et al. Physical training in children with osteogenesis imperfecta. J Pediatr 2008; 152/1/: 111–116
Wolf H, Sarahrudi K, Vécsei V. Intramedullary osteosynthesis for fracture associated with osteogenesis imperfecta. Injury 2009; 40/3/: 315–320
Rauch F, Travers R, Glorieux FH. Pamidronate in children with osteogenesis imperfecta:
histomorphometric effects of long-term therapy. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91/2/: 511–516
Bayer M. Osteogenesis imperfecta u dětí – co by měli vědět ošetřující lékaři. Osteol Bull 2009; 14/2/: 49–57


Doporučená literatura z nakladatelství Triton:

nakladatelství Triton
Klinická genetika


Design and code by webmaster